Caso 37 _ Sinusitis odontogénica

Paciente Femenino de 65 años de edad es referida a DMI para evaluación tomográfica mediante Cone Beam; con el objetivo de identificar una historia de infección respiratoria de vía aérea superior post exodoncia de 30 días de evolución, acompañando de dolor en la zona dentoalveolar en el segundo cuadrante, alteración en el sonido nasal, dolor facial del lado izquierdo, cefaleas intensas intermitentes, secreción purulenta nasal, tos durante la noche y dolor en la zona infraorbitaria del lado izquierdo.

Es evidente que al evaluar la radiografía panorámica se observa opacificación parcial y neumatización alveolar del seno maxilar izquierdo, borramiento parcial del piso de este a nivel del Od 27.

Mediante cortes axiales en un barrido desde inferior a superior se evidencia senos paranasales conservados en apariencia, sus corticales óseas tienen densidad tomográfica homogénea, sin lesiones líticas, ni osteogénicas, en contraste el seno maxilar derecho con presencia de engrosamiento de la mucosa antral. El seno maxilar izquierdo ocupado de contenido isodenso.

Cortes axiales que evidencian meatos inferiores con contenido isodenso, seno maxilar derecho sin contenido isodenso, El seno maxilar izquierdo ocupado casi en su totalidad por contenido isodenso.

Cortes axiales más superiores que los anteriores donde se puede identificar claramente que las celdillas etmoidales anteriores y medias del lado izquierdo ocupadas de contenido isodenso.

Al hacer barrido mediante cortes coronales de anterior a posterior es evidente seno maxilar izquierdo ocupado con contenido isodenso, en contraste lado derecho permeable.

Cortes coronales más posteriores que los anteriores donde podemos identificar que el contenido isodenso del seno maxilar izquierdo es parcial.

En los cortes coronales más posteriores que los anteriores evidenciamos la comunicación del seno maxilar con el meato medio del lado izquierdo, la relación con el cornete medio y el compromiso del complejo osteomeatal del lado izquierdo, contrastando con la permeabilidad en el lado derecho

En las vistas transaxiales se ilustra la comunicación bucosinusal, solución de continuidad de la basal antral, sin evidencia de cuerpos extraños.

Corte transaxial que muestra la solución de continuidad de la basal antral.

Cortes multiplanares que nos evidencian la solución de continuidad de la basal antral, el ocupamiento del seno maxilar izquierdo comparado con la permeabilidad contralateral y la comunicación buco sinusal.

Conclusión. Sinusitis odontogénica post extracción.

Paráfrasis.
La sinusitis odontogénica afecta la mucosa de los senos maxilares y puede ser causada por la evolución de una infección dental o incluso una lesión pos-extracción, con formación de pus periapical que avanza al interior de la cavidad sinusal. En general, las raíces de los premolares y molares se encuentran inmediatamente por debajo del piso del seno maxilar, lo que favorece la relación entre una patología en estos dientes y la sinusitis. El diagnóstico de la sinusitis odontogénica incluye interrogatorio detallado, un examen físico minucioso y diagnostico por imágenes como Waters, lateral de cráneo, panorámica, oclusal y periapical; aunque, los avances recientes en imagenología odontológica indican el uso de Tomografía 3D Cone Beam, por la calidad de imagen y reducción en las dosis de radiación para el paciente.

Referencias.

_Nair, U. P. & Nair, M. K. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: Cone-beam volumetric computerized tomography­aided diagnosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 110(6):e53-7, 2010.

_Melén I, Lindahl L, Andréasson L, Rundcrantz H. Chronic maxillary sinusitis: Definition, diagnosis and relation to dental infections and nasal polyposis. Acta Otolaryngol 1986; 101: 320-7.

_Shahbazian M, Jacobs R. Diagnostic value of 2D and 3D imaging in odontogenic maxillary sinusitis: A review of literature. J Oral Rehabil 2012; 39: 294-300.

_Biafora M, Bertazzoni G, Trimarchi M. Maxillary sinusitis caused by dental implants extending into the maxillary sinus and the nasal cavities. J Prosthodont 2014; 23: 227-231.

Contacto.
Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
drvictorpardo@gmail.com

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 36 _ Odontoma complejo

Paciente femenina de 25 años de edad es remitida a DMI para evaluación tomográfica de mandíbula por presencia de masa sólida y ausencia de Od No. 21.

En la evaluación de la Radiografía Panorámica se evidencia una masa radiopaca ubicada en la región anterior y media del maxilar, lo que condiciona la retención del Od No. 21, posicionado horizontalmente, así como la divergencia de los cuerpos radiculares del Od No. 11 y 22.

Mediante la reconstrucción panorámica se puede corroborar una masa hiperdensa en la región media y anterior del maxilar y encima de ella se ubica el incisivo superior izquierdo retenido en posición horizontal.

A través de cortes transaxiales ortogonales se evidencia una masa hiperdensa de densidad dentaria, que se localiza en el proceso alveolar del Od No. 21 se hace evidente condiciones solución de continuidad de la corteza vestibular; Descripción de la masa: A la izquierda se aprecian imágenes sugerentes de cuerpos radiculares que presentan imágenes hipodensas en su interior, a la derecha imagen hiperdensa irregular de densidad dentaria; Además, incisivo central superior izquierdo retenido en posición horizontal. se evidencia el borramiento de la corteza vestibular a nivel del Od No. 13, 12 y 23, Od 12 y 22 muestran invaginación dental.

A través de cortes multiplanares se evidencia la retención y posición horizontal del Od 21 y un defecto óseo en la cortical palatina.

Secciones multiplanares donde se observa Od 21 en posición horizontal por encima del odontoma.

Cortes multiplano con énfasis en Od 21 mostrando su vértice dirigido distalmente desde el segundo cuadrante.

Cortes transaxiales con énfasis en el odontoma.

Cortes transaxiales con énfasis en Od 21.

Representación 3D que muestra la pérdida de longitud del arco y el cierre total del espacio para Od 21.

Representación 3D que muestra el Od retenido en posición horizontal y el odontoma expuesto.

Conclusión. Signos tomográficos sugestivos de odontoma complejo erupcionado.

Paráfrasis.

Los odontomas son lesiones hamartomatosas compuestas por esmalte maduro, dentina y pulpa, y pueden ser compuestas o complejas según el grado de morfodiferenciación o su similitud con los dientes normales. Se desarrollan a partir de componentes epiteliales y mesenquimales del aparato dental, produciendo esmalte y dentina. Pueden presentarse a cualquier edad. Son los tumores odontogénicos benignos más comunes, constituyendo el 22% de todos los tumores odontogénicos de los maxilares. A menudo son de naturaleza no agresiva, de crecimiento lento, comúnmente asintomáticos y generalmente se diagnostican en exámenes radiológicos de rutina en la segunda década de la vida.

Referencias

_Serra-Serra G, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Odontomas erupcionados: reporte de tres casos y revisión de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14 :E299–303.

_Magnur VS, Prabhadevi C, Sharma R. Odontoma. Una breve reseña. Int J Clin Ped Dent. 2011; 4 :177–85.

_Lakshmi Kavitha N, Venkateswarlu M, Geetha P. Evaluación radiológica de un odontoma complejo grande mediante tomografía computarizada. J Clin Diagnóstico Res. 2011; 5:1307–30.

_Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tumores odontogénicos. En: Rajendra R, editor. Un libro de texto de patología oral. 6ª ed. Filadelfia: Elsevier Noida; 2009. págs. 287–90.

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Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
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Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 34 _ Displasia cemento ósea focal

Paciente femenino de 60 años de edad es remitido a DMI para evaluación de cuerpo mandibular mediante tomografía 3D Cone Beam.

Al evaluar la radiografía panorámica se aprecia paciente parcialmente desdentado, donde se puede notar múltiples restos radiculares, también se pueden evidenciar dos imágenes radiopacas, una de forma ovoide, otra de forma irregular, ambas de límites definidos y de densidad cemento / ósea, nótese un halo radiolúcido que circunscribe las lesiones, y adelgaza la cortical de la cresta ósea alveolar ubicada en el tercer cuadrante a nivel de segundo molar.

A la evaluación mediante tomografía 3D cone beam, mediante reconstrucción panorámica, se corroboran imágenes hiperdensas, de forma irregular y de límites definidos, circunscrita por un halo hipodenso, que condicionan el borramiento de cortical de la cima ósea alveolar, ambas ubicadas en el tercer cuadrante a nivel de los Od No. 36 y 37.

A la evaluación mediante cortes multiplanares se aprecia el adelgazamiento de corticales bucal y lingual además se evidencia perdida de continuidad de la cortical lingual, así como del borramiento de la cortical de la cresta ósea alveolar.

Al analizar la imagen mediante un corte oblicuo, su evidencian dos lesiones, la inferior ligeramente más pequeña que la superior, y se puede corroborar que están circunscritas por un halo hipodenso, el adelgazamiento de las cortezas óseas y la perdida de continuidad de la corteza por vestibular y en la cima de la cresta ósea.

Los cortes transaxiales realizados a 0.5 mm de espesor y a un intervalo de 1 mm evidencian la afectación de la lesión a las corticales óseas.

Este corte transaxial muestra la relación de la lesión con respecto a el conducto dentario inferior y una formación angular exofítica en la lesión ubicada en su extremo más superior. 

Conclusión. Signos tomográficos compatibles con Displasia Cemento Ósea Focal. Se sugirió estudio histopatológico.

Paráfrasis.

Las lesiones fibro-óseas benignas de los maxilares son un grupo desafiante de trastornos que afectan la porción medular de los huesos maxilares y representan un desafío para el dentista de práctica general, El común denominador en este tipo de lesiones es que sustituyen el hueso sano por un tejido fibro-óseo que produce material calcificado que puede ser hueso metaplásico y/o un tejido similar al cemento radicular. El odontólogo tiene muchas probabilidades de encontrar este tipo de lesiones durante su práctica profesional y siempre deberá tener en mente que el diagnóstico preciso de las lesiones fibro-óseas de los maxilares se fundamenta en una buena correlación de la historia clínica, los datos radiológicos y del estudio histopatológico; no obstante estudio de tomografía cone beam siempre mejorará la precisión del diagnóstico antes del histopatológico.

Referencias.

_Summerlin DJ, Tomich CE. Focal cemento-osseous dysplasia: a clinicopathologic study of 221 cases. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 1994;78(5):611–20.

_Slootweg PJ. Maxillofacial fibro-osseous lesions: classification and differential diagnosis. Semin Diagn Pathol. 1996;13(2):104–12.

_Focal cemento-osseous dysplasia: A case report with a review of literature. Salvi Anuprita S, Patankar Sangeeta, Desai Khushal, Wankhedkar Divyesh. 2020 Vol 14: 15 18.

_Eversole R, Su L, ElMofty S. Lesiones fibroóseas benignas del complejo craneofacial. Una revisión. Pathol Cabeza Cuello. 2008; 2 (3): 177–202.

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Caso 33 _ Displasia cemento ósea florida

Paciente de sexo femenino de 53 años de edad, acude a la consulta para evaluación radiográfica previa al inicio de tratamiento dental; donde se observó la presencia de múltiples imágenes radiopacas a nivel apical de los cuadrantes 3 y 4. 

A la evaluación mediante tomografía 3D Cone Beam, notese en las diferentes reconstrucciones panorámicas realizadas a diferentes grosores múltiples zonas hiperdensas rodeadas de un halo hipodenso, de bordes irregulares y límites definidos, localizadas en zonas próximas a ápices de los órganos dentarios, así como en zonas retromolares de ambos lados.

En los diferentes cortes transaxiales se pueden corroborar las imágenes hiperdensas de bordes irregulares, rodeadas de un halo hipodenso, discretamente corticalizado, apical a los órganos dentarios, que causaban expansión y adelgazamiento de ambas tablas óseas.

En los cortes axiales es evidente el adelgazamiento de la corteza ósea.

Vistas sagitales donde se corrobora que la lesión ubicada en la zona retromolar del lado derecho se proyecta sobre el conducto dentario inferior.

Conclusión. Signos tomográficos sugerentes de una lesión fibro ósea, específicamente una Displasia Ósea Florida.

Paráfrasis.
Las displasias óseas son un grupo de lesiones periapicales e interradiculares radiolúcidas y radiopacas localizadas en el cuerpo mandibular bilateral y ocasionalmente en el maxilar.

Las displasias óseas son procesos idiopáticos localizados en la región periapical del maxilar y la mandíbula que se caracterizan por un reemplazo de hueso normal por tejido fibroso y hueso metaplásico; Específicamente la displasia ósea florida es cuando se producen displasias óseas bilateralmente en mandíbula o incluso la participación de los cuatro cuadrantes.

Esta entidad puede presentar un desarrollo multifocal en los cuadrantes mandibulares y en algunas ocasiones en el maxilar, con predilección por el género femenino, hacia la cuarta y quinta década de la vida. Generalmente tiene una tendencia a desarrollo simétrico y se descubren radiológicamente como hallazgo incidental. Radiográficamente se observan lesiones radiolúcidas, radiopacas o mixtas localizadas en mandíbula de forma bilateral y en ocasiones en el maxilar. En ciertos casos las imágenes radiopacas que se generan pueden confundirse con el aspecto normal del hueso y llegar a tener un halo radiolúcido. El diagnóstico definitivo de estas entidades se obtiene de la evaluación clínica sino mediante estudios histopatológicos.

Referencias.

_Toffanin A, Benetti R, Manconi R. Familial florid cemento osseous dysplasia: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1440-6.

_MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of the face and jaws. Clin Radiol. 2004;59(1):11-25.

_Singer SR, Mupparapu M, Rinaggio J. Florid cemento-osseous dysplasia and chronic diffuse osteomyelitis: report of a simultaneous presentation and review of the literature. J Am Dent Assoc. 2005;136(7):927-31.

_Freitas DQ, Paza AO, Passeri LA, Montebello Filho A. Displasia cemento-óssea florida com história familiar. Robrac. 2003;12(33):18-21.

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Caso 32 _ Tercer molar impactado

Paciente masculino de 19 años de edad es remitido a DMI para evaluación de tercer molar impactado mediante Tomografía 3D Cone Beam.

A la evaluación mediante la ortopantomografía se aprecia que el Px se encuentra bajo tratamiento de ortodoncia; se puede evidenciar la presencia de terceros molares superiores impactados, ausencia congénita de ambos segundos molares inferiores, tercer molar inferior derecho mesio-angulado, tercer molar inferior izquierdo en posición horizontal, donde se puede identificar un defecto óseo vertical severo por mesial.

Al analizar los cortes transaxiales es evidente que la corona y el cuerpo radicular del tercer molar inferior izquierdo se encuentran proyectados sobre la cortical lingual.

Mediante los cortes transaxiales en rendering 3D se puede corroborar la proyección de la corona y la raíz del tercer molar inferior izquierdo sobre la cortical lingual.

Mediante cortes coronales se puede identificar claramente como al corona y la raíz del Od. No. 38 crean una pérdida de continuidad de la cortical lingual.

Mediante cortes axiales es posible corroborar la proyección de la corona y la raíz del Od. No. 38 sobre la cortical lingual, creando la pérdida de continuidad de la cortical lingual.

Los cortes sagitales son muy útiles par apreciar la proyección radicular sobre la cortical lingual.

Mediante el corte oblicuo claramente se puede verificar la proyección del Od No. 38  sobre la cortical lingual generando su discontinuidad.

Conclusión. Tercer molar inferior izquierdo retenido, proyectado sobre la cortical lingual creando la discontinuidad de ésta. 

Paráfrasis.

La extirpación quirúrgica de terceros molares es uno de los eventos quirúrgicos más comunes. A pesar de las diversas necesidades de la práctica, muchos cirujanos dentales aún deberán enfrentar el mayor problema de este procedimiento que es conocer el grado de dificultad. Por lo tanto, Ambos el paciente y el dentista deben tener información basada en evidencia sobre el estimado nivel de dificultad quirúrgica de cada caso.

La remoción de terceros molares impactados o retenidos es el procedimiento quirúrgico que se estima genera el 50% de los ingresos de todos los procedimientos quirúrgicos orales. hay pocos estudios que examinan la facilidad del clínico para estimar el grado de dificultad, y aún menos examinar cuantitativamente los factores de riesgo asociados con las estimaciones inexactas de esa dificultad. Hay autores que opinan que es difícil estimar la dificultad real solo con métodos radiológicos 2D y que solo durante la cirugía se puede estimar la dificultad real. 

Es de suma importancia contar con un estudio de diagnóstico que ayude a identificar los factores de riesgo verdaderos asociados con el grado de dificultad del procedimiento, es decir, No sobrestimar o subestimar los posibles errores correlacionados con dicho procedimiento. El examen radiográfico es una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento, ya que proporciona una información valiosa sobre la posición del órgano dental, la morfología radicular y su relación con las estructuras adyacentes vitales, pero, puede dejar muchas preguntas sin respuesta.

La tomografía 3D Cone Beam es el mejor y más moderno método para planificar todos los aspectos relacionados con la extirpación quirúrgica de los terceros molares; No obstante, la disponibilidad de éste estudio (CBCT), actualmente sigue habiendo una brecha en el conocimiento y habilidades de estudiantes de odontología y algunos médicos de práctica general sobre la mejor manera de extraer y utilizar toda la información disponible en el conjunto de datos 3D para un diagnóstico preciso, y cómo usar esta evidencia para planificar y ejecutar el tratamiento de manera óptima. Es importante que los clínicos adquieran el conjunto de habilidades necesarias para utilizar el software y manipular e interpretar las imágenes en 3D.

Referencias. 

_Benediktsdottir IS, Wenzel A, Petersen JK, et al: Mandibular third molar removal: Risk for extended operation time, postoperative pain, and complication. Oral.

_Koerner KR: The removal of impacted third molars: Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255, 1994

_Renton T, Smeeton N, McGurk M: Factors predictive of difficulty of mandibular third molar surgery. Br Den J 190:607, 2001.

_Yuasa H, Kawai T, Sugiura M: Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 40:26, 2002

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Caso 31 _ Evaluación de enfermedad periodontal mediante CBCT.

Paciente femenino de 42 años de edad es remitido a DMI para evaluar nivel de soporte óseo mediante tomografía 3D Cone Beam. A la evaluación de la Rx panorámica es evidente defectos óseos horizontales y verticales generalizados.

A la evaluación mediante CBCT, estudiar la reconstrucción panorámica nos permite una evaluación del patrón de la pérdida ósea periodontal, en la arcada superior es evidente la presencia de defectos óseos generalizados, pudiendo identificarse defectos óseos verticales severos en la región anterior, que se extiende hasta el tercio apical radicular y ensanchamiento de ligamento periodontal; en ambas regiones posteriores se identifican defectos óseos verticales y horizontales de moderados a severos.

Los cortes transaxiales nos han permitido  evaluar las corticales vestibulares y palatinas, donde se hace evidente la presencia de defectos óseos buco-linguales severos generalizados.

Cortes transaxiales de los segmentos posteriores superiores.

La vistas axiales donde se evidencia tanto la pérdida de corticales vestíbulo - palatinas como las mesio - distales; pudiendo hacerse más cortes axiales, sin embargo, con fines didácticos y por falta de espacio se decidió presentar solo 4.

Reconstrucciones panorámicas de la arcada inferior, evidencía la presencia de engrosamiento del ligamento periodontal y defectos óseos verticales severos generalizados.

Los cortes transaxiales inferiores hacen evidente el engrosamiento de ligamento periodontal, perdida severa de corticales buco - linguales y osteítis condensante.

Cortes transaxiales de los segmentos posteriores inferiores.

Mediante los cortes axiales se puede evidenciar la cantidad de destrucción de corticales vestíbulo - linguales y mesio - distales.

Conclusión. Enfermedad periodontal condicionante de defectos óseos generalizados horizontales y verticales severos, así como, pérdida de corticales buco linguales y vestíbulo palatinas.

Paráfrasis.

El éxito del tratamiento periodontal depende de varios factores. Uno de los factores más importantes es una imagen diagnóstica precisa de la destrucción ósea periodontal para planificar el plan de tratamiento adecuado; Los enfoques diagnósticos actuales que incluyen sondaje clínico y radiografías intraorales que han mostrado algunas limitaciones en su confiabilidad:

--Las radiografías intraorales proporciona sólo una vista bidimensional (2D) de estructuras tridimensionales (3D) que puede conducir a una subestimación de la pérdida ósea y errores en la identificación precisa del daño periodontal. entre sus limitantes tenemos: Imagen bidimensional: superposición de estructuras, susceptible a variaciones de las técnicas y a los factores de exposición, dificultad en la diferenciación entre los niveles bucal y lingual de las crestas óseas, una pared de un defecto óseo puede ensombrecer el resto del defecto.

--Las radiografías panorámicas son ampliamente utilizadas, pero, su principal desventaja es la distorsión de las imágenes de muy amplia cobertura pero baja resolución, el desenfoque de las estructuras anatómicas, además, la información tridimensional se representa en un plano bidimensional, perdiendo así detalles de diagnóstico esenciales.

--La tomografía 3D Cone Beam tiene un mayor potencial de detección de defectos óseos periodontales en todas las direcciones, daños en furca, visualización del ligamento periodontal, medición de niveles de hueso periodontal, patología periapical de origen periodontal, los defectos óseos buco-linguales o comunicaciones buco sinusales por esta enfermedad. Además, en términos de dosis de radiación efectiva que recibe el paciente es menor la cantidad de radiación en un tamaño de FOV mediano (12X9) de maxilar y mandíbula que una serie periapical de 18 tomas.

Referencias. 

_P. Mozzo, C. Procacci, A. Tacconi, P. Tinazzi Martini, and I. A. Bergamo Andreis, “A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results,” European Radiology, vol. 8.1998

_J. B. Ludlow, L. E. Davies-Ludlow, and S. L. Brooks, “Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: newtom cone beam CT and orthophos plus DS panoramic unit,” Dentomaxillofacial Radiology, vol. 32, no. 4.

- W. de vos, J. Casselman, and G. R. J. Swennen, “Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature,” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 38.

_A. Stavropoulos and A. Wenzel, “Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws,” Clinical Oral Investigations, vol. 11.

_C. C. Leung, L. Palomo, R. Griffith, and M. G. Hans, “Accuracy and reliability of cone-beam computed tomography for measuring alveolar bone height and detecting bony dehiscences and fenestrations,” The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 137.

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