Caso 30 _ Superposición tomográfica _ Caso clínico

Paciente Femenino de 28 años de edad, es remitido a DMI para evaluar la evolución de  tratamiento  de ortodoncia mediante superposición tomográfica 3D.

El análisis cuantitativo mediante la superposición tomográfica tiene un potencial tremendo  para respaldar la interpretación objetiva y conocer los alcances del tratamiento  o el resultado final del mismo.

Se verificaron los alcances del tratamiento mediante visualización cuantitativa por medio de la fusión y superposición tomográfica en las reconstrucciones tridimensionales en diferentes vistas y en los cortes MPR de las estructuras anatómicas dentoalveolares. 

Al evaluar la radiografía panorámica inicial es evidente incisivo central superior derecho, impactado en posición vertical invertida, el espacio necesario para colocar el diente dentro del arco se ha cerrado y tercer molar inferior izquierda retenida.

Rx panorámica realizada 6 meses después del tratamiento, donde se evidencia que el caso ha sido armado con aparato de ortodoncia, se ha colocado un sistema de tracción al incisivo superior derecho impactado y ausencia de tercer molar inferior izquierda.

Importación de ambas tomografías al software. Las izquierdas son el volumen primario y las derechas son el volumen secundario; El escaneo secundario realizado 6 meses después de iniciado el tratamiento. 

Integración y superposición de ambas exploraciones, la previa al tratamiento y la realizada 6 meses de evolución. Se realizó el ajuste anatómico para la fusión y superposición tomográfica de ambos volúmenes mediante el método basado en superimposición de superficie. Al terminar la fusión se corroboró la correspondencia completa del volumen rendering en todas las áreas del maxilar y la mandíbula.

Superposición tomográfica en las vistas frontales después de la integración, que muestran los resultados a través de mapas de desplazamiento codificados por colores en 3D. La cuantificación de la respuesta al tratamiento se puede observar mediante la diferencia de tono que representa los cambios de posición dental y dentoalveolar. De modo que la diferencia entre los colores de las 2 superficies en cualquier ubicación se puede cuantificar.

La cuantificación de los cambios tridimensionales en cada plano del espacio 3D pueden ser medidos en función a la diferencia en el color de las estructuras anatómicas de ambas tomografías; Basados en este caso el tono naranja y blanco que corresponde a la tomografía primaria previa al tratamiento; La tomografía secundaria después de 6 meses de evolución en tono azul translúcido.

Superposición del rendering 3D en las vistas a 45º que muestran los cambios tridimensionales a través de mapa de colores. Mediante estas vistas se evidencian los cambios direccionales y espaciales mediante reconocimiento anatómico en las diferentes tonalidades.

Superposición del rendering 3D en las vistas axiales del maxilar, se puede evaluar los cambios por la respuesta al tratamiento mediante reconocimiento anatómico en las diferentes tonalidades a través de mapa de colores, donde es evidente que se ha obtenido una armonía en la forma de la arcada dental, se ha logrado ganar espacio para el central superior impactado y se evidencía una distalización de ambos cuadrantes superiores.

Superposición del rendering 3D en las vistas axiales mandibulares se puede cuantificar el cambio espacial de los resultados al tratamiento, donde se puede identificar un volcamiento del segmento anterior y una armonización de la arcada dental.

El reconocimiento de los cambios direccionales obtenidos por el tratamiento también se pueden evaluar en los cortes MPR  después de ser fusionadas ambas CBCT, la superposición de las tomografías primaria y secundaria se configuran en diferente color a criterio para diferenciar las estructuras a evaluar, como en este caso, la tomografía primaria en tono blanco-negro y la secundaria en tono azul translúcido.

Superposición de los cortes axiales del maxilar que muestran los alcances del tratamiento donde se puede evidenciar la armonía que se ha logrado en el arco dental, la ganancia en el espacio para el incisivo central retenido, la distalización de ambos cuadrantes y rotación de los incisivos lateral derecho y central izquierdo.

En la superposición de los cortes axiales mandibulares se puede evidenciar los resultados del tratamiento a 6 meses de evolución;  donde podemos apreciar claramente  una armonización de la arcada dentaria y un volcamiento del segmento anterior.

Mediante la superposición de los cortes coronales, se hace evidente que el incisivo impactado ha tenido un muy discreto movimiento para tomar su vector eruptivo.

Al evaluar la superposición de los cortes sagitales es evidente un ligero volcamiento y flaring de los segmentos anteriores superiores e inferiores, un discreto movimiento del incisivo impactado para tomar su trayectoria correcta de erupción.

Conclusión. Entre los alcances del tratamiento ortodóntico se observó mejor armonía en ambas arcadas dentales; Se logró ganar espacio para el central superior retenido; Rotación de los incisivos lateral derecho y central izquierdo; Distalización de ambos cuadrantes superiores; Ligero aumento de la mordida abierta, Discreto movimiento del incisivo impactado para tomar su trayectoria eruptiva.

Paráfrasis.
La visualización de la superposición 3D y las evaluaciones cuantitativas y cualitativas, pueden ayudar a los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales a analizar mejor los resultados de sus tratamientos. A medida que el flujo de trabajo 3D se integra cada vez más en la práctica odontológica moderna, el potencial para mejorar la planificación diagnóstica; evaluar la evolución y los resultados finales del tratamiento sigue creciendo exponencialmente. Los métodos de diagnóstico de vanguardia ahora proporcionan una visualización sin precedentes de las estructuras anatómicas, lo que ha permitido a los profesionales que usan estas tecnologías brindar atención  de primera clase a sus pacientes.

El método de superimposición basado en superposición de superficie, proporciona una evaluación 3D válida, confiable y reproducible en diferentes condiciones odontológicas, rápido, y muy útil en la práctica clínica, que permite una descripción consistente de los resultados del tratamiento y los diferentes patrones de remodelación ósea dento alveolar o maxilofacial durante o después del tratamiento. Esta evaluación podría mejorar nuestras interpretaciones mediante retroalimentación dinámica a través de la cual interactúan los efectos de nuestros tratamientos.

Las imágenes de CBCT pueden proporcionar la evaluación de los resultados del tratamiento  de diferentes maneras: mediante comparativa de auto reconstrucciones bidimensionales 2D; mediante mediciones lineales en 2D a partir de los diferentes cortes multiplanares  o transaxiales; mediante mediciones lineales en los renderings 3D en los 3 planos del espacio: antero-posterior, infero-superior y medial-lateral; o bien mediante mediciones angulares en diferentes posiciones del rendering 3D por medio del balanceo, inclinación o giro del volumen; No obstante, la más didáctica, ilustrativa y que proporciona la mejor comunicación médico-paciente es la superposición tomográfica 3D.

Si bien la superposición cefalométrica bidimensional (2D) es el método convencional utilizado para evaluar el crecimiento y los resultados del tratamiento, las mejoras en los algoritmos de registro de imágenes han convertido la superposición tridimensional en la técnica más avanzada para evaluar los resultados de algunos tratamientos odontológicos; La superposición tomográfica ahora permite a los médicos identificar cualitativa y cuantitativamente los resultados de sus tratamientos; Por lo tanto, este método es actualmente un procedimiento de diagnóstico bien establecido para la evaluación 3D de la respuesta, evolución o los resultados finales del tratamiento y tiene el potencial de evaluar los desplazamientos óseos especialmente en casos de ortodoncia, u ortopedia maxilar mediante remodelación ósea (cambio de tamaño y forma) y en cirugía ortognática. (cambio en posición) del complejo maxilofacial.

La traducción de la perspectiva de evaluar los resultados del tratamiento mediante cefalometría 2D a superposición 3D, podrìa ser un desafío para los adoptadores tardíos, sin embargo, DMI ofrece este servicio para sus doctores remitidores. Solicite a DMI el servicio de superposición tomográfica 3D para evaluar la respuesta al tratamiento o para cuantificar el resultado final.

Referencias. 

- Cevidanes LH, Bailey LJ, Tucker GR Jr, et al. Superimposition of 3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients. Dentomaxillofac Radiol. 

- Ghoneima A, Cho H, Farouk K, Kula K. Accuracy and reliability of landmark-based, surface-based and voxel-based 3D cone-beam computed tomography superimposition methods. Orthod Craniofac Res. 

- Choi J, Mah J. A new method for superimposition of CBCT volumes. J Clin Orthod.

- Lee JH, Kim MJ, Kim SM, Kwon OH, Kim YK. The 3D CT superimposition method using image fusion based on the maximum mutual information algorithm for the assessment of oral and maxillofacial surgery treatment results. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiology.

- Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE Jr, Hatcher DC. Comparison between traditional 2dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 

Contacto del Autor:

Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Cietífica del Sur, Lima, Perú.

drvictorpardo@gmail.com 

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 29 _ Protocolo de CBCT para ortodoncia en entornos clínicos _ Descripción.

Paciente femenino de 27 años de edad es remitido a DMI para realizar protocolo en cbct para ortodoncia, Px manifiesta dolor en el sector anterior superior, movilidad de los Od. anteriores inferiores, tratamiento de ortodoncia de 6 meses de evolución, armado parcialmente con brackets solo en la arcada inferior y solo contaba con una ortopantomografía previa.

A continuación se describe uno de los protocolos para evaluación tomográfica  para ortodoncia mediante  cone beam en entornos clínicos.

Paso 1- Orientación del Volumen.

Se realiza la orientación del volumen,  para este caso se utilizaron puntos de referencia extracraneales, para evaluar desde la normalidad hasta las asimetrías, al pasar por las imágenes multiplanares y realizar las diferentes capturas del protocolo de ortodoncia solicitado.

*El posicionamiento manual de la cabeza por parte del técnico radiólogo que realiza la exploración de tomografía, no es suficiente para garantizar que la cabeza del paciente se haya colocado correctamente durante el escaneo. A diferencia de los cefalogramas laterales, un volumen de CBCT no tiene aditamentos rígidos de orientación, como son las olivas o nasion  durante el escaneo, ni tampoco se puede posicionar con la vertical verdadera; También a diferencia de los cefalogramas, un volumen 3D necesita estar orientada en los tres planos del espacio.
*El conjunto adecuado de orientaciones es importante, especialmente si el clínico planea crear vistas renderizadas 2D del volumen 3D, Si no se orienta el volumen, es posible que las imágenes muéstren una anatomía errónea o que se distorsionen de manera similar a sus contrapartes radiográficas de proyección 2D.

a). Desde la vista anterior, se identificó los dos puntos de las Suturas Fronto-Cigomáticas (puntos Z), Los puntos Z se conectan entre sí para formar el plano Z. El plano Z ahora se usa para orientar el plano axial, se giró el volumen alineándose paralelo al piso.
b). Para orientar la inclinación del volumen desde la vista lateral derecha, el Pórion lateral derecho y el orbital deben conectarse entre sí creando el plano horizontal de Frankfort, la imagen se ajustó para alinear este plano paralelo al piso.
c). Desde la vista inferior, los puntos correspondientes en el extremo medial de las suturas Temporo Cigomáticas, conocidos como los puntos TZ, deben conectarse entre sí, en el plano TZ y se alinean paralelos al piso para corregir cualquier giro en el volumen.

Ahora sí se pueden crear la cantidad de imágenes requeridas a juicio del especialista donde el límite solo es la imaginación.

Paso 2. Vistas Estándar. 
Evidentemente se realizan las capturas de las reconstrucciones tridimensionales generadas desde diferentes perspectivas para evitar visión del túnel.

*Estas vistas tienen el objetivo de proporcionar una vista general  del macizo facial; se debe capturar secuencialmente un conjunto estandarizado de imágenes del volumen orientado antes de enfocarse en la región de interés original, permite crear una idea global de las condiciones del paciente; Nos permite la transparencia, y por lo tanto, ayuda a visualizar la cobertura radicular y la anatomía ósea.

Paso 3. Reconstrucción de vistas 2D.
Se generan vistas 2D a partir de los volúmenes 3D que imitan en apariencia las radiografías de proyección 2D tradicionales .

*Un beneficio de la CBCT es la capacidad de reconstruir vistas ilimitadas del volumen desde una variedad de ángulos que a menudo son difíciles de capturar en radiografías convencionales en la vida real. Se podrá aplicar varios filtros basados ​​en algoritmos para crear las reconstrucciones 2D. 

Paso 4. Reconstrucción Panorámica.

Se realiza reconstrucción panorámica en volumen rendering. 

*Imagen análoga a la panorámica convencional reconstruida  a partir del volumen 3D, que nos dará una apreciación mucho mejor de las relaciones de las estructuras, al tiempo que nos da contexto al entorno de las afecciones.

Paso 5. Vistas dinámicas de la oclusión.

Se  capturan secuencialmente un conjunto estandarizado de imágenes dinámicas desde la oclusión, con el volumen orientado  de tal modo que el plano de oclusión se posicionó paralelo al piso.

*En el volumen rendering, primero se captura una vista frontal de la dentición con la parte posterior recortada; A continuación, se captura una vista de la dentición bucal derecha con el lado izquierdo recortado, vista desde la línea media; al final una vista de la dentición bucal izquierda con el lado derecho recortado, vista desde la línea media;  pudiendo incluso agregar vistas oclusal superior e inferior, además, de 45º.

Paso 6. Vistas de tejidos blandos en transparencia.

Estas vistas capturadas del volumen rendering muestran la transparencia del tejido esquelético y el contorno del tejido blando. 

*Son muy útiles para evaluar la evolución o los resultados del tratamiento en tejidos duros y blandos, mediante la comparativa de dos volúmenes de tomografía o la superposición de dos tomografías, las imágenes laterales se capturaron en modo hemicráneo para eliminar la superposición de estructuras bilaterales. Por lo tanto, al crear la vista lateral derecha, el lado izquierdo se recorta para no interferir con la imagen final, y viceversa; La vista coronal también se captura en modo hemicraneo para eliminar la superposición de estructuras posteriores; Las vistas a 45º no son recortadas.

Paso 7. Posición radicular y límites óseos.

Cortes transaxiales superiores.

Imágenes hipodensas apicales de límites definidos en los Od No. 12, 11, 21 y 22, sugerentes de abscesos, asociadas a adelgazamiento y solución de continuidad en cortical vestibular y pérdida de continuidad de la cortical palatina en el Od No. 22, además, de Osteítis condensante circundante, dilaceración radicular a nivel apical hacia vestibular en el Od No. 21.

*Estas vistas proporcionan el concepto fundamental de la posición del cuerpo radicular respecto a su base ósea y de la cantidad de soporte óseo que tienen los órganos dentarios para poder conocer cuál deberá ser el torque requerido, mediante el movimiento necesario o tolerable que pueden recibir dichos dientes, así como, cualquier patología no identificada en las imágenes 2D.

Cortes transaxiales inferiores.

Adelgazamiento y pérdida generalizada de las corticales vestibulares y linguales de los Od No. 43, 42, 41, 31, 32 y 33.

Paso 8. Vistas de la articulacòn temporomandibular.

_ Cortes Sagitales.  ATM derecha, es evidente una distracción y una compresión condilar anterior. ATM izquierda, se puede evidenciar una distracción condilar. 
_ Cortes Coronales. ATM derecha, es evidente el aplanamiento hacia el polo externo, esclerosis e imagen compatible con osteofito en el polo externo. ATM izquierda, se evidencia un importante pérdida de continuidad de la cortical en el polo externo sugerente de erosión de la corteza ósea y esclerosis.

*La visualización coronal y sagital de las ATM`s se realiza de forma más eficiente a través de las reconstrucciones tomográficas,  que se pueden crear fácilmente a partir de un volumen de CBCT. La evaluación de simetría, forma, tamaño y posición condilar proporcionan información sobre la anatomía normal o anormal y las relaciones cóndilo fosa. Es importante enfatizar que la posición cóndilo fosa puede ser ligeramente impactada durante la técnica del escaneo del paciente, si es realizada en MIC o con el Bite Block. 

Paso 9. Área total de la vía respiratoria superior y áreas de mínima constricción.

Vista del volumen con segmentación de la vía respiratoria y vistas lateral derecha e izquierda de la vía aérea segmentada. El valor del área total de la vía aérea es de 17.4 cc y el valor del área de máxima restricción es de 41.8 mm

*La medición, estrechamiento o asimetría de las vías aéreas (espacios orofaríngeos, nasofaríngeos e hipofaringeos), es importante porque, puede estar asociado con la presencia de apnea del sueño, amígdalas hipertróficas, tumores benignos o malignos que se originan en cualquiera de los espacios adyacentes de cabeza o cuello, y cómo se verá  la vía respiratoria afectada o beneficiada con el tratamiento.

Paso 10. Región de Interés (ROI).

*Cada región de interés debe analizarse desde varias perspectivas utilizando diferentes vistas  para apreciar completamente la anomalía en contexto y localizar sus relaciones con las estructuras circundantes. Cuando el médico evalúa el volumen en el ROI, es aconsejable utilizar las capturas de pantalla en cortes multiplanares, oblicuos, transaxiales, y en cualquier otra vista que el clínico considere que tiene valor diagnóstico; y para una  mejor comunicación con el paciente realizar capturas en rendering 3D.

Es evidente la fenestración del Od No. 21 y la pérdida de continuidad de la cortical vestibular y palatina a nivel apical del Od No. 22

Al evaluar los cortes oblicuos de los Od No. 11 y 21 se identifica claramente imágenes hipodensas a nivel periapical, de forma redondeada, compatible con lesiones osteolíticas; la dilaceración radicular apical hacia vestibular del Od No. 21 y adelgazamiento y pérdida de cortical vestibular.

Proceso osteolítico perirradicular y a nivel de furcación del Od No. 46 con adelgazamiento de la pared vestibular sugerente de absceso de aparente origen endo periodontal condicionando borramiento de la lámina dura y osteítis condensante circundante.

Conclusión.

1. Imágenes hipodensas apicales en los Od No. 12, 11, 21 y 22, lesiones osteolíticas apicales, sugerentes de abscesos pericapicales, asociadas a adelgazamiento y solución de continuidad en cortical vestibular y pérdida de continuidad de la cortical palatina en el Od No. 22, además, de osteítis condensante circundante, dilaceración  radicular a nivel apical hacia vestibular en el Od No. 21, además, de fenestración.

2. Proceso osteolítico perirradicular y a nivel de furcación del Od No. 46 de aparente origen endo periodontal.

3. Caries extensa en la cara distal a nivel cervical del Od No. 46.

4. Tercer molar inferior  izquierda impactado en posición horizontal.

5. ATM derecha, con evidente distracción y compresión condilar anterior, aplanamiento, esclerosis e imagen compatible con osteofíto en el polo externo. ATM izquierda, con evidente distracción condilar, esclerosis, e importante pérdida de continuidad de la cortical en el polo externo sugerente de erosión.

Paráfrasis.

Así como existe un protocolo de diagnóstico para ortodoncia usando las tradicionales radiografías 2D, la tomografía 3D Cone Beam tiene su propio protocolo, el cual no es inflexible, si no al contrario se puede personalizar para satisfacer nuestras propias necesidades; este nuevo enfoque de imágenes en 3D se está convirtiendo cada vez más en una parte estándar de los registros de ortodoncia para el diagnóstico, realizar el plan tratamiento, evaluar la evolución o cuantificar los resultados del tratamiento.

El objetivo principal del diagnóstico por imágenes 3D es responder preguntas que de otro modo no podrían responderse clínicamente o para confirmar o descartar lo que se encontró durante un examen clínico. Por lo tanto, la CBCT, al igual que los exámenes radiográficos 2D, ofrece herramientas adicionales importantes en nuestro arsenal diagnóstico. Para decidir qué herramienta usar, es esencial comprender lo que ofrece este enfoque y saber cómo usarlo. 

Hemos evolucionado desde el momento en que una radiografía era solo una representación 2D de una estructura tridimensional; ahora el estudio 3D se puede personalizar para satisfacer las necesidades de la especialidad en ortodoncia. Más importante aún, con todas estas herramientas a nuestra disposición, el médico necesita saber qué protocolo de imágenes mejoraría la comprensión de los hallazgos clínicos, la comunicación con el paciente y aumentar las posibilidades de venta del tratamiento. A pesar de todas las ventajas de la CBCT, el examen clínico inicial sigue siendo el paso más importante en el diagnóstico de ortodoncia.

Es importante hacer mención que el escáner de tomografía para ortodoncia puede ser ordenado al centro radiológico a criterio del especialista, Si se solicita el escáner del paciente en posición de máxima intercuspidación o con el uso de Bite Block, (con la boca ligeramente abierta) como en este caso, ya que esto podría tener implicaciones principalmente durante las evaluaciones, mediciones y capturas;  Pudiendo tener una implicación desde las vistas dinámicas de la oclusión y el estudio de la ATM hasta los trazados cefalométricos 3D o la planeación de la cirugía ortognática virtual.

Referencias.

-Kapila, S., Conley, R.S., & Harrel, W.E. (2011) Current status of CBCT imaging in orthodontics. Dentomaxillofacial Radiology, 40 (1), 24–34.
-Bjerklin, K. & Ericson, S. (2006) How a computerized tomography examination changed the treatment  plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthodontist, 76 (1), 43–51.
-Carter, L., Farman, A., Geist, J., et al. (2008) American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 106 (4), 561–562
-Kapila, S., Conley, R.S., & Harrel, W. (2011) Current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics. Journal of Dentomaxillofacial Radiology, 40
-Ahmed, F., Brooks, S.L., & Kapila, S. (2012) The efficacy of identifying maxillofacial lesions in cone beam computed tomographs by orthodontists and orthodontic residents. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
-Halazonetis, D.J. (2012) Cone-beam computed tomography is not the imaging technique of choice for comprehensive orthodontic assessment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 141 (4), 402–407.
-Kapila, S. & Farman, A.G. (2003) Craniofacial imaging in the 21st century. Proceedings of the 2002 COAST conference, Asilomar Conference Center, Pacific Grove, California. Orthodontics and Craniofacial Research, 6 (Suppl 1).

Contacto del Autor: 

Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Científica del Sur Lima, Perú

drvictorpardo@gmail.com 

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 28 _ Comunicación oroantral post exodoncia.

Paciente femenino de 33 años de edad es remitido a DMI para una evaluación mediante tomografía 3D Cone beam, refiere dolor crónico post procedimiento de exodoncia del Od No. 16 de 5 meses de evolución.

Al evaluar la radiografía panorámica se puede evidenciar efectivamente la ausencia de Od No. 16 y en su reborde óseo alveolar se identifican características de menor densidad.

Al evaluar la tomografía en el corte axial, es evidente la ausencia de corticales vestibular y palatina a nivel del Od No. 16; en los cortes coronal y sagital se puede evidenciar pérdida de continuidad de la basal antral e imagen isodensa en el seno maxilar derecho a nivel del Od No. 16.

Al evaluar la vista 3D zoom en proyección de máxima intensidad, se puede evidenciar una  pequeña imagen hiperdensa en la parte más profunda de la lesión, compatible con material probablemente no orgánico. 

En el corte oblicuo puede identificarse claramente la pérdida de la cortical basal antral, por consiguiente la comunicación sinusal y la sinusitis del seno maxilar derecho.

Los cortes axiales pueden evidenciar claramente la extensión de la pérdida de ambas corticales vestibular y palatina hasta la basal antral.

En los cortes transaxiales se evidencia claramente la pérdida de continuidad de la basal antral compatible con fractura y la sinusitis a ese nivel.

Mediante los cortes transcoronales puede evidenciarse claramente la pérdida de las tablas alveolares vestibular y palatina así como la pérdida de continuidad de la cortical basal antral, la comunicación bucosinusal, así como la sinusitis del maxilar derecho.

Conclusión. Exodoncia traumática con ausencia de tablas óseas vestibular y palatina, con pérdida de continuidad de la basal antral, comunicación oroantral y sinusitis de origen odontogénico.

Paráfrasis.
En comparación con las radiografías periapicales y panorámicas, la tomografía cone beam es significativamente mejor para el diagnóstico de fracturas del piso de los senos maxilares, estas pueden ser muy difíciles de diagnosticar con las radiografías convencionales. Las vistas multiplanares de los escáneres de CBCT permiten una evaluación mucho mejor de las fracturas de la basal antral y las comunicaciones oroantrales.

La CBCT debe considerar una combinación de información clínica, signos, síntomas y hallazgos radiográficos para determinar la necesidad de cirugía adicional o estudios de seguimiento. La práctica de la cirugía oral se ha vuelto más eficiente y exitosa con la llegada de la CBCT; Esta se usa juiciosamente en función de la ganancia diagnóstica esperada, el menor costo para el paciente y la baja dosis de radiación.

Referencias.
_Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters’) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol 2000;55:856– 860.
_Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:349–355.
_Stuehmer C, Essig H, Bormann KH, Majdani O, Gellrich NC, Rucker M. Cone beam CT imaging of airgun injuries to the craniomaxillofacial region. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37: 903–906.

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Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Cientifica del Sur; Lima, Perú

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Caso 27 _ Enfermedad periodontal condicionante de sinusitis odontogénica

Paciente masculino de 43 años de edad, es remitido a DMI para evaluar enfermedad periodontal mediante CBCT; El paciente manifiesta gran movilidad dental y sinusitis de varios meses de evolución.

La reconstrucción panorámica es una vista panorámica reconstruida a partir del volumen de tomografía y esta puede ser generado a 0.0 mm de grosor como en este caso para detectar algunas anomalías que pueden ser menos imperceptibles en otras modalidades de imagen.

A la evaluación mediante radiografía panorámica es evidente radiopacidad en ambos senos maxilares, la mesio angulación del Od No 17; defectos óseos generalizados condicionados por una enfermedad periodontal avanzada.

Se generaron dos reconstrucciones panorámicas a distintos grosores donde se puede evidenciar los defectos óseos verticales severos, el adelgazamiento de la cortical basal antral a nivel de los Od No. 17, 26 y 27 además de la sinusitis en ambos senos maxilares.

Las vistas axiales evidencian la adelgazamiento y pérdida  de corticales palatinas y vestibulares, la sinusitis de ambos senos maxilares y la hipertrofia de cornetes nasales medios.

Los cortes transaxiales evidencian el soporte óseo existente, destrucción ósea y es muy útil para determinar el alcance y la gravedad de las lesiones periodontales.

Los cortes transaxiales y transcoronales a nivel de los Od No. 17 y 26 evidencian la pérdida de continuidad de la cortical basal antral generando una solución de continuidad que condiciona sinusitis de origen odontogénico.

Conclusión. Enfermedad periodontal severa que genera adelgazamiento y pérdida de continuidad de cortical basal antral que condiciona sinusitis de origen odontogénico.

Paráfrasis.

La detección de defectos óseos o afectación de la furca plantea desafíos importantes para el profesional Los enfoques diagnósticos actuales, incluidos el sondeo clínico y la radiografía intraoral, han demostrado imitaciones generales en su confiabilidad. La radiografía intraoral es la técnica de imagen más utilizada para el diagnóstico de defectos óseos periodontales. Sin embargo, la radiografía intraoral proporciona sólo una vista bidimensional (2D) de estructuras tridimensionales (3D) que puede conducir a una subestimación de la pérdida ósea y errores en la identificación de puntos de referencia anatómicos confiables. 

La CBCT tiene un mayor potencial de detección de defectos óseos periodontales en todas las direcciones en comparación con radiografías periapicales y es tan confiable como las radiografías para las áreas interproximales. Misch y col. informaron que la CBCT es tan preciso como mediciones directas utilizando una sonda periodontal y tan confiable como radiografías intraorales para áreas interproximales.

Referencias:

_R. A. Fuhrmann, A. Bucker, and P. R. Diedrich, “Assessment of alveolar bone loss with high resolution computed tomography,” Journal of Periodontal Research.

_K. de Faria Vasconcelos, K. M. Evangelista, C. D. Rodríguez, C. Estrela, T. O. De Sousa, and M. A. G. Silva, “Detection of periodontal bone loss using cone beam CT and intraoral radiography,” Dentomaxillofacial Radiology.

_B. Vandenberghe, R. Jacobs, and J. Yang, “Detection of periodontal bone loss using digital intraoral and cone beam computed tomography images: an in vitro assessment of bony and/or infra bony defects,”Dentomaxillofacial Radiology.

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Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

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Caso 26 _ Odontoma complejo

Paciente de 16 años es remitido a DMI para una evaluación mediante tomografía cone beam para evaluar  la ausencia en boca de incisivo lateral y canino del lado derecho.

El examen radiográfico panorámico evidencia una masa calcificada de densidad dentaria, de forma irregular y rodeada de una fina línea radiolúcida, localizada en el primer cuadrante, en la zona interradicular entre los Od. No 14 y 11, produciendo impactación, y desplazamiento de canino e incisivo lateral derechos, persistencia en boca de Od No. 53 y 52.

Las reconstrucciones panorámicas son muy didácticas y dan un representaciòn general de la situación clínica, pudiendo ser generadas en volumen rendering o en proyección de máxima intensidad como en este caso. Se puede evidenciar que la masa se extiende horizontalmente desde mesial del Od No. 14 hasta distal del  Od No 11.

A la evaluación mediante cortes multiplanares se corrobora la presencia de la masa hiperdensa circunscrita por un halo hipodenso y bordes no corticalizados, localizada en el primer cuadrante, como se mencionó produce retención de los Od No. 13 y 12.

En una secuencia de los cortes multiplanares evidenciamos la posición espacial de la masa,  su relación con las estructuras adyacentes y los órganos dentarios involucrados, pudiendo evidenciar también la posición espacial de los dientes retenidos.

Los cortes oblicuos nos generan una vista de lo que sucede alrededor de la masa y un acercamiento de la misma.

En los cortes transaxiales se evidencia el canino en posición vertical y el incisivo lateral en  posición horizontal con su corona proyectada  mesio vestibularmente.

La mayoría de las veces los pacientes no comprenden las imágenes tomográficas, ya que  carecen de un ojo entrenado para poder comprender las imágenes multiplanares y mucho menos hacer una discriminación de lo que es sano y diferenciarlo de la anomalìa dada la anatomía tomográfica; Por lo tanto la reconstrucción tridimensional es de mucha ayuda para la comunicación médico/paciente para la compresión de la situación clínica y del plan de tratamiento.

Conclusión. Odontoma complejo en la región anterior del primer cuadrante, incisivo y canino superiores izquierdos retenidos y persistencia en boca de canino e incisivo lateral deciduos.

Paráfrasis:

Los odontomas son los tumores benignos más comunes de origen odontogénico. Normalmente son diagnostican en radiografías rutinarias, debido a la ausencia de síntomas. El estudio histopatológico confirma el diagnóstico, especialmente en casos del odontoma complejo, que puede confundirse durante el examen radiográfico con otras lesiones óseas altamente calcificadas. La CBCT es una tecnología que permite el análisis tridimensional con una excelente resolución espacial en comparación con las radiografías bidimensionales con la gran ventaja de que no se necesita preparación especial o cirugìa exploratoria del área seccionada como en el estudio histopatológico. Los odontomas son tumores odontogénicos, que resultan del crecimiento epitelial y de las células mesenquimatosas diferenciadas, clínicamente asintomáticas y frecuentemente son asociadas  con cambios en la erupción de la dentición permanente. En los últimos años, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) se ha utilizado en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de esta afección con magníficos resultados.

Referencias:

-Santos LA, Lopes LJ, Roque-Torres GD, Oliveira VF, Freitas DQ. Complex Odontoma: A Case Report with Micro-Computed Tomography Findings. Case Rep Dent. 2016;2016:3584751. doi:10.1155/2016/3584751.

-Isler S. C., Demircan S., Soluk M., Cebi Z. Radiologic evaluation of an unusually sized complex odontoma involving the maxillary sinus by cone beam computed tomography. Quintessence International. 2009;40(7):533–535.

-Clinical and Histopathological Investigation of Odontomas: Review of the Literature and Presentation of 160 Cases

Soluk Tekkesin, Merva et al. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 70, Issue 6, 1358 - 1361

Contacto del Autor: 

Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.

drvictorpardo@gmail.com 

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.