Caso 40 _ Dientes supernumerarios

Paciente femenino de 10 años de edad es referido a DMI para evaluación tomográfica de la región maxilofacial con el objetivo posición espacial de dientes retenidos, dientes supernumerarios retenidos y su relación con dientes adyacentes.

Paciente con dentición mixta, es evidente dos dientes supernumerarios retenidos localizados en la región anterior y media del maxilar, también incisivos centrales superiores retenidos, Od 51 y 61 persistentes en boca.

Mediante reconstrucción panorámica se corrobora dientes supernumerarios retenidos que condicionan la impactación de los Od 11 y 21, además de, Od 51 y 61 persistentes en boca.

Cortes multiplano con énfasis en el Od No. 11, retenido localizado en posición horizontal, con su borde incisal proyectado hacia la cortical vestibular, en cercanía estrecha hacia la basal nasal ipsilateral, localizado por arriba del diente supernumerario derecho, es evidente presenta una rizomicri.

Cortes multiplanares con énfasis en el Od No. 21, retenido localizado en posición horizontal, con su borde incisal proyectado hacia la cortical vestibular, en cercanía estrecha hacia la basal nasal ipsilateral condicionando su discontinuidad, localizado por arriba del diente supernumerario izquierdo, es evidente presenta una rizomicri.

Cortes multiplano con énfasis en el diente supernumerario derecho, ubicado discretamente a la derecha de la línea media, localizado por detrás del ápice del Od 51, por debajo del Od 11 en posición horizontal, con dirección de postero anterior y proyectado hacia la cortical palatina.

Vistas multiplano con enfasis en el diente supernumerario del lado izquierdo, ubicado discretamente a la izquierda de la línea media, localizado por detrás del ápice del Od 61, por debajo del Od 21 en posición horizontal y con dirección anteroposterior y proyectado hacia la cortical palatina.

Mediante cortes transaxiales se puede evidenciar los limites óseos tanto vestibular como palatino, la reabsorción radicular de los dientes deciduos, la posición espacial de los dientes retenidos y la relación que guardan con respecto a los dientes adyacentes.

En términos generales, el renderizado 3D o Rendering 3D, es el proceso de crear una imagen basada mediante datos dicom almacenados dentro de la computadora; esta toma esta información en bruto de los archivos (raw data) dando como resultado final una imagen 3D que puede moverse a voluntad creando una experiencia realista de la situación del caso.

El renderizado puede agregar la simulación de iluminación realista, mediante filtros del software creando sombras, atmósfera, color, textura y efectos ópticos como la refracción de la iluminación o el desenfoque visto en objetos en movimiento, aunque también podría no ser realista en absoluto y diseñarse para parecer una imagen abstracta.

¿Para qué sirve un rendering 3D? El renderizado 3D sirve para darle amplitud y sustento a la creación del caso mediante los cortes multiplanares, transaxiales o cortes oblicuos. Permite realizar vídeos para ofrecer experiencias inmersivas y sobre todo mejor comunicación clínico-paciente

Conclusión:

Dos dientes supernumerarios localizados en la zona media del maxilar que condicionan la retención de los incisivos centrales superiores permanentes.

Paráfrasis: 

La hiperdoncia, hipergénesis o dientes supernumerarios es definida como la existencia de un número de dientes superior a la fórmula dentaria normal. Se supone ampliamente que el desarrollo de los dientes supernumerarios puede implicar un factor genético. Los dientes supernumerarios son relativamente comunes en la población general y parece más probable que ocurran en pacientes con antecedentes familiares de tales dientes. Orhan consideran que los dientes supernumerarios están presentes cuando superan 20 en dentición temporal y 32 en dentición permanente. Sin embargo, es importante especificar cualquier aumento en un grupo dentario en particular, ya que la hiperdoncia puede coexistir con agenesia dental, aunque este es un trastorno del desarrollo extremadamente raro, denominado por Camilleri como hipohiperdoncia concomitante también puede coadyuvar con algunos otros trastornos como dientes retenidos.

Referencias:

_Russell KA, Folwarczna M A. Mesiodens: diagnóstico y manejo de un diente supernumerario común. Asociación J Can Dent. 2003; 69 (06):362–366.
_Atwan SM, Turner D, Khalid A. Early intervention to remove mesiodens and avoid orthodontic therapy. Gen Dent. 2000; 48 (2): 166-169.
_Gallas MM, García A. Retención de incisivos permanentes por mesiodens: un asunto de familia. Br. Dent J. 2000; 188 (02):63–64.
_Ranalli DN, Buzzato JF, Braun TW, Murphy S M. Manejo interdisciplinario a largo plazo de múltiples mesiodens y erupción tardía: reporte de caso. ASDC J Dent Niño. 1988; 55 (05):376–380.

_Koch H, Schwartz O, Klausen B. Indications for surgical removal of supernumerary teeth in the premaxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986; 15 (3): 273-281.

Contacto:

Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
drvictorpardo@gmail.com

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 39 _ Canino inferior retenido

Paciente femenino de 16 años de edad, es remitido a DMI para una evaluación tomográfica de la mandíbula para estudiar ausencia de canino inferior derecho y/o su posible impactación.

Al evaluar la radiografía panorámica se evidencia la impactación de canino inferior derecho en posición mesio angulada, con su corona anatómica proyectada sobre la zona pararadicular de los Od 41, 42 y 43; terceros molares superiores e inferiores en desarrollo intraóseo.

Mediante reconstrucción panorámica se puede corroborar al canino inferior retenido en posición mesio angulada.

A través de cortes multiplanares se evidencia que la corona antomica se encuentra localizada por delante de los cuerpos radiculares de los incisivos (Od 42, 41 y 31) y proyectada hacia la cortical vestibular condicionando solución de continuidad.

Cortes multiplano que evidencian la solución de continuidad de la cortical vestibular.

Mediante cortes transaxiales podemos evidenciar que la corona anatómica del canino retenido se localiza por delante de la raíz del Od dental 41, su tercio medio radicular delante y abajo del Od 42 condicionando su proclinación y su tercio apical radicular por debajo del Od 44; no hay evidencia de reabsorción radicular de dientes adyacentes.

Mediante las reconstrucciones tridimensionales podemos de manera didáctica dar una explicación detallada de la impactación del Od y los dientes adyacentes involucrados, probablemente sean las imágenes que mejor puedan comprender los pacientes, recordemos que la gran mayoría de los pacientes nunca habrán visto cortes multiplanares o cortes transaxiales y esta es una forma práctica de mejorar la comunicación clínico - paciente y de entender el padecimiento por parte del paciente.

Conclusión: 

1. Od 43 retenido en posición mesioangulada, con su corona proyectada hacia la cortical vestibular condicionando su discontinuidad, localizada delante del ápice del Od 41 y 42; su cuerpo radicular en cercanía estrecha a la cortical vestibular y ubicada debajo del ápices del Od 44; no hay evidencia de reabsorción radicular externa de dientes adyacentes, tampoco se evidencia compromiso con el conducto dentario inferior o foramen mentoniano.
2. Od 42 y 41 proclinados, con sus cuerpos radiculares proyectados hacia la cortical lingual condicionando borramiento de la cortical lingual, esto es debido a la interposición del diente retenido.
3. Od 83 persistente en boca.

Paráfrasis:

El diagnóstico de los dientes retenidos se hace necesario con el fin de evitar complicaciones posteriores que comprometan la integridad del arco dental. El estudio de diagnóstico por imágenes es fundamental para su diagnóstico y tratamiento y La tomografía 3D es el Gold Estándar para su evaluación. Los caninos maxilares y mandibulares juegan un papel importante en la apariencia facial, estética dental, desarrollo del arco dental y la oclusión funcional. El canino maxilar tiene el periodo de desarrollo más largo, el área más profunda de desarrollo y un vector eruptivo más difícil para llegar a su posición oclusal. Por tal motivo la inclusión de los caninos es la más frecuente, sobre todo el maxilar, con una incidencia del 0,2 al 3,6%.

Referencias:

_Parkin Nicola, Benson Philip E, Thind Bikram, Shah Anwar. Exposición quirúrgica abierta versus cerrada de dientes caninos desplazados hacia el techo de la boca (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 No 4.
_Crescini A, Baccetti T, Rotundo R, Mancini EA, Prato GP. Tunnel technique for the treatment of impacted mandibular canines. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009; 29:213-8.
_Indicaciones y contraindicaciones en el uso y colocación de aditamentos de ortodoncia para traccionar caninos retenidos. ADM, 34 (1977), pp. 355-362
_S.E. Bishara, et al. Management of impacted canines. Am J Orthod, 69 (1976), pp. 371-387

Contacto:
Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
drvictorpardo@gmail.com

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Caso 38 _ Reabsorción radicular externa

Paciente femenino de 29 años de edad, se remitió a DMI para evaluación tomográfica de la región maxilofacial con el objetivo de estudiar la posición espacial de canino superior izquierdo retenido y su relación con dientes adyacentes.

La radiografía panorámica evidencia canino superior izquierdo retenido en posición mesioangulada, ausencia de Od 18, 26 y 28. lesión osteolítica apical en ambas raíces del Od 46, terceros molares inferiores retenidos en posición vertical.

Mediante reconstrucción panorámica se hace evidente que el Od 23 retenido se encuentra proyectado sobre el cuerpo radicular del Od 22.

Cortes multiplanares que evidencian el canino superior izquierdo retenido, con su corona atómica proyectada sobre el cuerpo radicular del Od 22, condicionando la reabsorción radicular del mismo hasta el tercio medio.

Cortes multiplano que representan al Od 21 que sufre de una rizomicri, (su raíz es más pequeña que el resto de los Od).

Mediante cortes multiplano evidenciamos que el Od 12 tiene una reabsorción radicular externa severa por vestibular que abarca tercio cervical y tercio medio y se extiende hasta la cámara pulpar, se puede distinguir una discreta periodontitis apical.

Cortes transaxiales ortogonales donde puede evidenciarse la reabsorción radicular externa del Od 12, la rizomicri del Od 21, la proyección del Od 23 sobre la raíz del Od 12 condicionando su reabsorción radicular externa severa y la persistencia en boca del Od 63 sin reabsorción radicular externa.

Conclusión.

Canino superior izquierdo retenido, en posición mesio angulada, con su corona atómica proyectada sobre el cuerpo radicular del Od 22, condicionando la reabsorción radicular del mismo hasta el tercio medio; Od 12 evidencia una reabsorción radicular externa severa por vestibular que abarca tercio cervical y tercio medio y se extiende hasta la cámara pulpar, Od 21 presenta una rizomicri, (su raíz es más pequeña que el resto de los Od).

Paráfrasis.

Los dientes retenidos son un fenómeno común en la práctica dental habitual que puede evaluarse de mediante estudios radiológicos 2D aunque el gold standard en la práctica dental moderna es la tomografía 3d cone beam, permite una visión tridimensional de los espacios (axial, sagital y coronal) es decir podemos localizar con precisión exacta la posición de dientes retenidos, siendo esta técnica radiológica de primordial ayuda para el especialista en ortodoncia o cirugía oral, ya que el tratamiento será más preciso y con un adecuado pronóstico, permitirá observar la trayectoria tridimensional del diente retenido, incluido o impactado; ha permitido cambiar el diagnóstico, modificar el plan de tratamiento y mejorar el pronóstico, informa el tamaño del espacio pericoronario, inclinación de diente retenido en el eje axial, proyección vestibular o palatina, consideraciones anatómicas locales y estado de desarrollo, sin embargo, es fundamental el diagnóstico y detección precoz de estos para evitar las complicaciones que puede provocar. La complicación más común se trata de la reabsorción radicular de los dientes vecinos. La presión ejercida sobre la superficie radicular de un diente sano por otro que se encuentra impactado es considerada como una de las principales causas de resorción radicular. 1 de cada 12 casos de impactación dentaria se produce resorción radicular externa.

Referencias:

_Yavuz MS, Aras MH, Büyükkurt MC, Tozoglu S. Impacted mandibular canines. J Contemp Dent Pract. 2007; 8(2):78-85.
_Silva AC, Capistrano A, Almeida-Pedrin RR, Cardoso MA, Conti AC, Capelozza L. Root length and alveolar bone level of impacted canines and adjacent teeth after orthodontic traction: a long-term evaluation. J Appl Oral Sci. 2017;25:75-81.
_Halicioglu K, Yavuz M, Çaglaroglu M. Evaluation of surgical-orthodontic treatments on impacted mandibular canines. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16(5):925-928.
_Bjerklin K, Ericson S. How a Computerized Tomography Examination Changed the Treatment Plans of 80 Children with Retained and Ectopically Positioned Maxillary Canines. Angle Orthodontist. 2006; 76(1): 43 – 51.

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Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
drvictorpardo@gmail.com

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Caso 35 _ Displasia cemento ósea periapical

Paciente femenina de 15 años de edad es remitida al DMI para valoración mediante tomografía cone beam 3D por presentar como hallazgo incidental de las imágenes radiolúcidas; y descartar lesiones osteolíticas apicales de origen pulpar (abscesos periapicales), el paciente no refiere síntomas. El clínico refiere confusión con las pruebas de vitalidad y decide realizar endodoncia a Od 45 e informa en visitas de control que la lesión sigue creciendo progresivamente.

La radiografía panorámica muestra el Od No. 45 tratados con endodoncia (material de obturación subextendido) y se evidencian 2 imágenes radiolúcidas a nivel apical de ambos segundos premolares; en la investigación el Od No. 35 no ha presentado ningún síntoma y la percusión parece ser un Od vital.  

Mediante la reconstrucción panorámica se verificó la presencia de imágenes hipodensas, de límites definidos, ovoides, uniloculares, discretamente corticalizadas, ubicadas en la zona periapical de Od 45 y 35. 

Cuando se evalúan a través de cortes transaxiales, se pueden distinguir como áreas circunscritas hipodensas que se proyectan al nivel apical de Od 45 y 35; en las secciones 1 y 3 se muestran áreas hiperdensas irregulares circunscritas por un área hipodensa, en la sección 6 se observa un área hiperdensa irregular adyacente al ápice rodeada por un área hipodensa, levemente corticalizada, que se extiende a ambas cortezas.

Al evaluar cortes axiales en el corte 1 se aprecia una imagen hiperdensa irregular proyectada mesialmente y hacia la cortical vestibular circunscrita por una radiolucidez (Od 45): En el corte 5 se distingue una hiperdensidad irregular proyectada distalmente rodeada de una radiolucidez (Od 35).

Representaciones 3D con fines didácticos para el paciente.

Hipótesis diagnóstica.

Signos tomográficos sugestivos de displasia cemento-ósea periapical. (Se sugiere actitud de seguimiento y control, se recomienda estudio histopatológico).

Paráfrasis.

El término displasia del cemento óseo periapical  ( DCP) se utilizó por primera vez en la clasificación de tumores odontogénicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1971, donde se incluyó como uno de los tipos de cementoma.  Es una lesión fibrosa donde el tejido óseo es reemplazado por tejido fibroso, similar al cemento y/o hueso metaplásico; no es una verdadera neoplasia, sino una patología displásica en la que múltiples áreas focales de hueso y médula normales son reemplazadas por lesiones de tejido conectivo celular con potencial de crecimiento limitado.

En su etapa inicial las lesiones aparecen radiolúcidas, ya medida que maduran se observan imágenes radiopacas dentro de la lesión, visualizándose una lesión de densidad mixta rodeada de un halo radiolúcido; Sin embargo, la displasia cemento-ósea se ha informado con múltiples patrones radiológicos: 1. Como un área radiotransparente circunscrita que se proyecta al nivel apical de un diente adyacente; 2. Focos radiopacos raros dentro de una lesión radiotransparente; 3. Una  masa calcificada dentro de una lesión radiolúcida; 4. Masas calcificadas rodeadas de bordes radiolúcidos. 5. Radiopacidades irregulares de densidad variable rodeadas de una zona radiolúcida.

 

La DCP, cuya etiopatogenia es desconocida, generalmente se descubre en exámenes radiográficos de rutina como un hallazgo incidental, ya que no presenta signos y síntomas clínicos. Por sus características radiográficas puede confundirse con lesiones periapicales inflamatorias (quistes, granulomas periapicales, incluso abscesos); por lo tanto, para su diagnóstico, el médico debe correlacionar la clínica con la imagen para evitar iatrogenias.

Es claro que no se puede hacer un diagnóstico sin la clínica, ya que va de la mano con la imagenología, por lo tanto, es sumamente importante que un informe tomográfico sea lo más cercano posible, habrá que correlacionarlo; los radiólogos también son dentistas, por lo tanto, los síntomas deben ser conocidos; sin embargo, algunos médicos remitentes pueden sentirse incómodos cuando el radiólogo le pregunta al paciente sobre su historial de lesiones.

Referencias:

_ Thorawat A, Kalkur C, Naikmasur V, Tarakji B. Displasia cemento-ósea familiar florida. Biblioteca en línea Wiley. 2015

_ Guzmán J, Hortencia O, Roman C. Lesiones fibroóseas benignas de los maxilares (un concepto general para Odontostomatología). Oral Año 9. No. 28. 2008.

_Eskandarloo A, Yousefi, F. Hallazgos CBCT de displasia cemento-ósea periapical: Reporte de un caso. Ciencias de la Imagen en Odontología 2013.

_ Alawi F. Enfermedades fibroóseas benignas de los huesos maxilofaciales. Una revisión y diagnóstico diferencial. Am J Clin Pathol 2002.

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Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
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