Caso 22 _ Cambios osteoartrosicos de articulación temporomandibular.

Paciente femenino de 65 años de edad es remitido a DMI para evaluación mediante tomografía computarizada de haz cónico. A la evaluación clínica la refiere sintomatología sugerente de disfunción temporomandibular.

A la evaluación mediante radiografía panorámica, se observa paciente parcialmente desdentada,  imagen radiopaca en la región de la articulación temporomandibular del lado izquierdo, que imposibilita diferenciación adecuada de los determinantes anatómicos articulares, se observa discreta alteración morfológica.

Al evaluar la radiografía comparativa de ATM; En máxima intercuspidación no es posible diferenciar correctamente el espacio articular de ambos lados, en máxima apertura es posible identificar discreta sobre extensión de la traslación condilar.

A la evaluación mediante tomografía computarizada de haz cónico de la articulación temporomandibular derecha mediante cortes multiplano se puede identificar cambios osteoartrósicos del cóndilo mandibular como esclerosis, erosión, aplanamiento hacia la vertiente anterior en el polo externo y hacia la vertiente posterior en el polo interno, así como una formación angular exofítica hacia la vertiente anterior.

A la evaluación mediante cortes multiplanares de la ATM derecha en máxima apertura puede identificarse una hipermovilidad donde el cóndilo mandibular se traslada más allá de su límite fisiológico natural. 

De manera didáctica y como apoyo para la comunicación clínico - paciente se generan vistas en rendering 3D del cóndilo mandibular del lado derecho para comprender los cambios osteoartrósicos.

A la evaluación de la ATM izquierda mediante cortes axiales, es evidente la presencia de cambios osteoartrósicos, donde se identificar claramente la esclerosis, erosión y quistes de Ellis.

Mediante cortes coronales del mismo lado se evidencian esclerosis, quiste de Ellis, erosión, formación angular exofíticas, así como severa disminución del espacio articular.

Mediante las vistas sagitales se corrobora el quiste de Ellis, aplanamiento de la vertiente anterior y hacia el polo externo, la formación angular exofítica, además, de severa pérdida del espacio articular.

Mediante los cortes multiplano en máxima apertura se puede identificar desplazamiento del cóndilo mandibular más allá del cenit del la eminencia articular y la severa pérdida del espacio articular.

De manera gráfica se generan vistas renderizadas 3D del cóndilo mandibular del lado izquierdo para una mejor comprensión de los defectos óseos adquiridos.

Conclusión. Signos tomográficos sugerentes de cambios osteoartrosicos de articulación temporomandibular.

Paráfrasis.

Los trastornos de la articulación temporomandibular (DTM) son considerados una subdivisión de las patologías músculo-esqueléticas y son la fuente principal de dolor orofacial de origen no dental; y deberán ser evaluados mediante el método de diagnóstico por imágenes más sofisticado que se tenga a la mano. Un examen radiográfico es parte de la rutina de evaluación clínica de las afecciones de disfunción de la ATM; El objetivo principal es verificar los cambios óseos degenerativos en las estructuras articulares y la amplitud de la excursión condilar. Muchas veces se utilizan métodos radiográficos 2D para evaluar los cambios óseos degenerativos que afectan la ATM, pero, es esencial obtener una imagen clara y precisa de la región, pero, esto puede ser difícil debido a la presencia de artefactos de movimiento durante el escaneo, a la superposición de estructuras adyacentes, a las diferentes angulaciones del cóndilo, a la limitación de la apertura bucal en algunos pacientes, etc.

Muchos estudios coinciden en el valor y la exactitud diagnóstica de la tomografía 3D cone beam en el estudio de la osteoartritis y la osteoartrosis de ATM, comparado con las radiografías convencionales 2D; Muchos investigadores afirman que la CBCT tiene una fiabilidad superior al tener una alta sensibilidad, dando resultados precisos y fiables de las componentes articulares.

La evaluación de la ATM mediante CBCT tiene pautas básicas que se deben seguir entre otros:

1. La eficacia diagnóstica. La CBCT es el método de elección, para la evaluación de los detalles óseos corticales y trabeculares de la ATM, debido a las capacidades de reconstrucción multiplanar y alta resolución espacial. Es importante acotar que el tamaño de FOV solicitado para el diagnóstico de los cambios óseos degenerativos es de vital importancia; La mayor sensibilidad y eficacia diagnóstica para representar los defectos óseos adquiridos condilares mejora significativamente si se captura la región articular con el uso del campo de visión más pequeño que sea compatible con la situación clínica.

2. La protección radiológica. El objetivo de esta regla, es la de asegurarse que la radiación se utilice de forma segura y que la exposición del paciente se mantenga al mínimo posible; esto se logra con el uso de FOV del menor tamaño mientras sea posible y según sean las necesidades, que dará como resultado a su vez una mayor resolución.

Los principios de protección radiológica se basan en las recomendaciones de la comisión internacional de protección radiológica (ICRP). En radiología, cualquier estudio utilizando radiación ionizante requiere de la protección de los pacientes, que deberá ser justificada, optimizada y reducida al mínimo. Los regla se conoce como "ALARA" por sus siglas en inglés [as low as reasonably achievable] (tan bajo como sea razonablemente alcanzable); 

El proyecto SEDENTEXCT desarrolló pautas basadas en evidencia sobre el uso de CBCT en odontología, incluidos criterios de referencia, pautas que garanticen la calidad y estrategias de optimización, ésto resume el concepto de buenas prácticas tanto del clínico como del radiólogo, generando imágenes de calidad diagnóstica con el mínimo de exposición a la radiación y la máxima resolución.

En odontología, el uso de CBCT se está convirtiendo en parte de la vida cotidiana en la práctica general. Para obtener los mejores resultados, es importante conocer las indicaciones correctas para prescribir este tipo estudios. Esta información asegurará tener las mejores condiciones en el contexto global para un diagnóstico fiable. Si desea conocer los principios básicos para el uso de la Tomografía Computarizada de Haz Cónico, desarrollados por la SEDENTEXCT-EADMFR Visite:

Referencias.

_Pardo-Juárez V. Relación entre la presencia de cambios óseos de osteoartrosis del cóndilo mandibular e inclinación de la eminencia articular en pacientes clase II esquelética evaluados mediante tomografía computarizada de haz cónico. Rev Cient Odontol (Lima). 2019;7 (1): 34-52. Vinculo:
https://revistas.cientifica.edu.pe/index.php/odontologica/article/view/488 

_Horner K, Islam M, Flygare L, Tsiklakis K, Whaites E. Basic principles for use of dental cone beam computed tomography: consensus guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. Dentomaxillofacial Radiology 2009; 38:187-195.

_De Vos W, Casselman J, Swennen G. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature; International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009; 38: 609-625.

_European Commission. Radiation Protection 136. European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology. The Safe Use of Radiographs in Dental Practice. OHDMBSC - Vol. VIII - No. 4 - December, 2009 Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2004. Accessed (2009 Sept 18).

_Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone beam CT examinations in dentistry. British Journal of Radiology 2009; 82: 35-40.

Contacto del Autor: 

Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.

drvictorpardo@gmail.com 

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.