Caso 32 _ Tercer molar impactado

Paciente masculino de 19 años de edad es remitido a DMI para evaluación de tercer molar impactado mediante Tomografía 3D Cone Beam.

A la evaluación mediante la ortopantomografía se aprecia que el Px se encuentra bajo tratamiento de ortodoncia; se puede evidenciar la presencia de terceros molares superiores impactados, ausencia congénita de ambos segundos molares inferiores, tercer molar inferior derecho mesio-angulado, tercer molar inferior izquierdo en posición horizontal, donde se puede identificar un defecto óseo vertical severo por mesial.

Al analizar los cortes transaxiales es evidente que la corona y el cuerpo radicular del tercer molar inferior izquierdo se encuentran proyectados sobre la cortical lingual.

Mediante los cortes transaxiales en rendering 3D se puede corroborar la proyección de la corona y la raíz del tercer molar inferior izquierdo sobre la cortical lingual.

Mediante cortes coronales se puede identificar claramente como al corona y la raíz del Od. No. 38 crean una pérdida de continuidad de la cortical lingual.

Mediante cortes axiales es posible corroborar la proyección de la corona y la raíz del Od. No. 38 sobre la cortical lingual, creando la pérdida de continuidad de la cortical lingual.

Los cortes sagitales son muy útiles par apreciar la proyección radicular sobre la cortical lingual.

Mediante el corte oblicuo claramente se puede verificar la proyección del Od No. 38  sobre la cortical lingual generando su discontinuidad.

Conclusión. Tercer molar inferior izquierdo retenido, proyectado sobre la cortical lingual creando la discontinuidad de ésta. 

Paráfrasis.

La extirpación quirúrgica de terceros molares es uno de los eventos quirúrgicos más comunes. A pesar de las diversas necesidades de la práctica, muchos cirujanos dentales aún deberán enfrentar el mayor problema de este procedimiento que es conocer el grado de dificultad. Por lo tanto, Ambos el paciente y el dentista deben tener información basada en evidencia sobre el estimado nivel de dificultad quirúrgica de cada caso.

La remoción de terceros molares impactados o retenidos es el procedimiento quirúrgico que se estima genera el 50% de los ingresos de todos los procedimientos quirúrgicos orales. hay pocos estudios que examinan la facilidad del clínico para estimar el grado de dificultad, y aún menos examinar cuantitativamente los factores de riesgo asociados con las estimaciones inexactas de esa dificultad. Hay autores que opinan que es difícil estimar la dificultad real solo con métodos radiológicos 2D y que solo durante la cirugía se puede estimar la dificultad real. 

Es de suma importancia contar con un estudio de diagnóstico que ayude a identificar los factores de riesgo verdaderos asociados con el grado de dificultad del procedimiento, es decir, No sobrestimar o subestimar los posibles errores correlacionados con dicho procedimiento. El examen radiográfico es una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento, ya que proporciona una información valiosa sobre la posición del órgano dental, la morfología radicular y su relación con las estructuras adyacentes vitales, pero, puede dejar muchas preguntas sin respuesta.

La tomografía 3D Cone Beam es el mejor y más moderno método para planificar todos los aspectos relacionados con la extirpación quirúrgica de los terceros molares; No obstante, la disponibilidad de éste estudio (CBCT), actualmente sigue habiendo una brecha en el conocimiento y habilidades de estudiantes de odontología y algunos médicos de práctica general sobre la mejor manera de extraer y utilizar toda la información disponible en el conjunto de datos 3D para un diagnóstico preciso, y cómo usar esta evidencia para planificar y ejecutar el tratamiento de manera óptima. Es importante que los clínicos adquieran el conjunto de habilidades necesarias para utilizar el software y manipular e interpretar las imágenes en 3D.

Referencias. 

_Benediktsdottir IS, Wenzel A, Petersen JK, et al: Mandibular third molar removal: Risk for extended operation time, postoperative pain, and complication. Oral.

_Koerner KR: The removal of impacted third molars: Principles and procedures. Dent Clin North Am 38:255, 1994

_Renton T, Smeeton N, McGurk M: Factors predictive of difficulty of mandibular third molar surgery. Br Den J 190:607, 2001.

_Yuasa H, Kawai T, Sugiura M: Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 40:26, 2002

Contacto del Autor: 

 Dr. Víctor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur; Lima, perú
drvictorpardo@gmail.com

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.

Caso 31 _ Evaluación de enfermedad periodontal mediante CBCT.

Paciente femenino de 42 años de edad es remitido a DMI para evaluar nivel de soporte óseo mediante tomografía 3D Cone Beam. A la evaluación de la Rx panorámica es evidente defectos óseos horizontales y verticales generalizados.

A la evaluación mediante CBCT, estudiar la reconstrucción panorámica nos permite una evaluación del patrón de la pérdida ósea periodontal, en la arcada superior es evidente la presencia de defectos óseos generalizados, pudiendo identificarse defectos óseos verticales severos en la región anterior, que se extiende hasta el tercio apical radicular y ensanchamiento de ligamento periodontal; en ambas regiones posteriores se identifican defectos óseos verticales y horizontales de moderados a severos.

Los cortes transaxiales nos han permitido  evaluar las corticales vestibulares y palatinas, donde se hace evidente la presencia de defectos óseos buco-linguales severos generalizados.

Cortes transaxiales de los segmentos posteriores superiores.

La vistas axiales donde se evidencia tanto la pérdida de corticales vestíbulo - palatinas como las mesio - distales; pudiendo hacerse más cortes axiales, sin embargo, con fines didácticos y por falta de espacio se decidió presentar solo 4.

Reconstrucciones panorámicas de la arcada inferior, evidencía la presencia de engrosamiento del ligamento periodontal y defectos óseos verticales severos generalizados.

Los cortes transaxiales inferiores hacen evidente el engrosamiento de ligamento periodontal, perdida severa de corticales buco - linguales y osteítis condensante.

Cortes transaxiales de los segmentos posteriores inferiores.

Mediante los cortes axiales se puede evidenciar la cantidad de destrucción de corticales vestíbulo - linguales y mesio - distales.

Conclusión. Enfermedad periodontal condicionante de defectos óseos generalizados horizontales y verticales severos, así como, pérdida de corticales buco linguales y vestíbulo palatinas.

Paráfrasis.

El éxito del tratamiento periodontal depende de varios factores. Uno de los factores más importantes es una imagen diagnóstica precisa de la destrucción ósea periodontal para planificar el plan de tratamiento adecuado; Los enfoques diagnósticos actuales que incluyen sondaje clínico y radiografías intraorales que han mostrado algunas limitaciones en su confiabilidad:

--Las radiografías intraorales proporciona sólo una vista bidimensional (2D) de estructuras tridimensionales (3D) que puede conducir a una subestimación de la pérdida ósea y errores en la identificación precisa del daño periodontal. entre sus limitantes tenemos: Imagen bidimensional: superposición de estructuras, susceptible a variaciones de las técnicas y a los factores de exposición, dificultad en la diferenciación entre los niveles bucal y lingual de las crestas óseas, una pared de un defecto óseo puede ensombrecer el resto del defecto.

--Las radiografías panorámicas son ampliamente utilizadas, pero, su principal desventaja es la distorsión de las imágenes de muy amplia cobertura pero baja resolución, el desenfoque de las estructuras anatómicas, además, la información tridimensional se representa en un plano bidimensional, perdiendo así detalles de diagnóstico esenciales.

--La tomografía 3D Cone Beam tiene un mayor potencial de detección de defectos óseos periodontales en todas las direcciones, daños en furca, visualización del ligamento periodontal, medición de niveles de hueso periodontal, patología periapical de origen periodontal, los defectos óseos buco-linguales o comunicaciones buco sinusales por esta enfermedad. Además, en términos de dosis de radiación efectiva que recibe el paciente es menor la cantidad de radiación en un tamaño de FOV mediano (12X9) de maxilar y mandíbula que una serie periapical de 18 tomas.

Referencias. 

_P. Mozzo, C. Procacci, A. Tacconi, P. Tinazzi Martini, and I. A. Bergamo Andreis, “A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results,” European Radiology, vol. 8.1998

_J. B. Ludlow, L. E. Davies-Ludlow, and S. L. Brooks, “Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: newtom cone beam CT and orthophos plus DS panoramic unit,” Dentomaxillofacial Radiology, vol. 32, no. 4.

- W. de vos, J. Casselman, and G. R. J. Swennen, “Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature,” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 38.

_A. Stavropoulos and A. Wenzel, “Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws,” Clinical Oral Investigations, vol. 11.

_C. C. Leung, L. Palomo, R. Griffith, and M. G. Hans, “Accuracy and reliability of cone-beam computed tomography for measuring alveolar bone height and detecting bony dehiscences and fenestrations,” The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 137.

Contacto del Autor: 

Dr. Victor Pardo Juárez

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Universidad Científica del Sur;Lima, Perú

drvictorpardo@gmail.com 

Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.