Paciente femenino de 27 años de edad es remitido a DMI para realizar protocolo en cbct para ortodoncia, Px manifiesta dolor en el sector anterior superior, movilidad de los Od. anteriores inferiores, tratamiento de ortodoncia de 6 meses de evolución, armado parcialmente con brackets solo en la arcada inferior y solo contaba con una ortopantomografía previa.
A continuación se describe uno de los protocolos para evaluación tomográfica para ortodoncia mediante cone beam en entornos clínicos.
Paso 1- Orientación del Volumen.
Se realiza la orientación del volumen, para este caso se utilizaron puntos de referencia extracraneales, para evaluar desde la normalidad hasta las asimetrías, al pasar por las imágenes multiplanares y realizar las diferentes capturas del protocolo de ortodoncia solicitado.
*El posicionamiento manual de la cabeza por parte del técnico radiólogo que realiza la exploración de tomografía, no es suficiente para garantizar que la cabeza del paciente se haya colocado correctamente durante el escaneo. A diferencia de los cefalogramas laterales, un volumen de CBCT no tiene aditamentos rígidos de orientación, como son las olivas o nasion durante el escaneo, ni tampoco se puede posicionar con la vertical verdadera; También a diferencia de los cefalogramas, un volumen 3D necesita estar orientada en los tres planos del espacio.
*El conjunto adecuado de orientaciones es importante, especialmente si el clínico planea crear vistas renderizadas 2D del volumen 3D, Si no se orienta el volumen, es posible que las imágenes muéstren una anatomía errónea o que se distorsionen de manera similar a sus contrapartes radiográficas de proyección 2D.
*El posicionamiento manual de la cabeza por parte del técnico radiólogo que realiza la exploración de tomografía, no es suficiente para garantizar que la cabeza del paciente se haya colocado correctamente durante el escaneo. A diferencia de los cefalogramas laterales, un volumen de CBCT no tiene aditamentos rígidos de orientación, como son las olivas o nasion durante el escaneo, ni tampoco se puede posicionar con la vertical verdadera; También a diferencia de los cefalogramas, un volumen 3D necesita estar orientada en los tres planos del espacio.
*El conjunto adecuado de orientaciones es importante, especialmente si el clínico planea crear vistas renderizadas 2D del volumen 3D, Si no se orienta el volumen, es posible que las imágenes muéstren una anatomía errónea o que se distorsionen de manera similar a sus contrapartes radiográficas de proyección 2D.
a). Desde la vista anterior, se identificó los dos puntos de las Suturas Fronto-Cigomáticas (puntos Z), Los puntos Z se conectan entre sí para formar el plano Z. El plano Z ahora se usa para orientar el plano axial, se giró el volumen alineándose paralelo al piso.
b). Para orientar la inclinación del volumen desde la vista lateral derecha, el Pórion lateral derecho y el orbital deben conectarse entre sí creando el plano horizontal de Frankfort, la imagen se ajustó para alinear este plano paralelo al piso.
c). Desde la vista inferior, los puntos correspondientes en el extremo medial de las suturas Temporo Cigomáticas, conocidos como los puntos TZ, deben conectarse entre sí, en el plano TZ y se alinean paralelos al piso para corregir cualquier giro en el volumen.
b). Para orientar la inclinación del volumen desde la vista lateral derecha, el Pórion lateral derecho y el orbital deben conectarse entre sí creando el plano horizontal de Frankfort, la imagen se ajustó para alinear este plano paralelo al piso.
c). Desde la vista inferior, los puntos correspondientes en el extremo medial de las suturas Temporo Cigomáticas, conocidos como los puntos TZ, deben conectarse entre sí, en el plano TZ y se alinean paralelos al piso para corregir cualquier giro en el volumen.
Ahora sí se pueden crear la cantidad de imágenes requeridas a juicio del especialista donde el límite solo es la imaginación.
Paso 2. Vistas Estándar.
Evidentemente se realizan las capturas de las reconstrucciones tridimensionales generadas desde diferentes perspectivas para evitar visión del túnel.
*Estas vistas tienen el objetivo de proporcionar una vista general del macizo facial; se debe capturar secuencialmente un conjunto estandarizado de imágenes del volumen orientado antes de enfocarse en la región de interés original, permite crear una idea global de las condiciones del paciente; Nos permite la transparencia, y por lo tanto, ayuda a visualizar la cobertura radicular y la anatomía ósea.
Evidentemente se realizan las capturas de las reconstrucciones tridimensionales generadas desde diferentes perspectivas para evitar visión del túnel.
*Estas vistas tienen el objetivo de proporcionar una vista general del macizo facial; se debe capturar secuencialmente un conjunto estandarizado de imágenes del volumen orientado antes de enfocarse en la región de interés original, permite crear una idea global de las condiciones del paciente; Nos permite la transparencia, y por lo tanto, ayuda a visualizar la cobertura radicular y la anatomía ósea.
Paso 3. Reconstrucción de vistas 2D.
Se generan vistas 2D a partir de los volúmenes 3D que imitan en apariencia las radiografías de proyección 2D tradicionales .
Se generan vistas 2D a partir de los volúmenes 3D que imitan en apariencia las radiografías de proyección 2D tradicionales .
*Un beneficio de la CBCT es la capacidad de reconstruir vistas ilimitadas del volumen desde una variedad de ángulos que a menudo son difíciles de capturar en radiografías convencionales en la vida real. Se podrá aplicar varios filtros basados en algoritmos para crear las reconstrucciones 2D.
Paso 4. Reconstrucción Panorámica.
Se realiza reconstrucción panorámica en volumen rendering.
*Imagen análoga a la panorámica convencional reconstruida a partir del volumen 3D, que nos dará una apreciación mucho mejor de las relaciones de las estructuras, al tiempo que nos da contexto al entorno de las afecciones.
*Imagen análoga a la panorámica convencional reconstruida a partir del volumen 3D, que nos dará una apreciación mucho mejor de las relaciones de las estructuras, al tiempo que nos da contexto al entorno de las afecciones.
Paso 5. Vistas dinámicas de la oclusión.
Se capturan secuencialmente un conjunto estandarizado de imágenes dinámicas desde la oclusión, con el volumen orientado de tal modo que el plano de oclusión se posicionó paralelo al piso.
*En el volumen rendering, primero se captura una vista frontal de la dentición con la parte posterior recortada; A continuación, se captura una vista de la dentición bucal derecha con el lado izquierdo recortado, vista desde la línea media; al final una vista de la dentición bucal izquierda con el lado derecho recortado, vista desde la línea media; pudiendo incluso agregar vistas oclusal superior e inferior, además, de 45º.
Paso 6. Vistas de tejidos blandos en transparencia.
*En el volumen rendering, primero se captura una vista frontal de la dentición con la parte posterior recortada; A continuación, se captura una vista de la dentición bucal derecha con el lado izquierdo recortado, vista desde la línea media; al final una vista de la dentición bucal izquierda con el lado derecho recortado, vista desde la línea media; pudiendo incluso agregar vistas oclusal superior e inferior, además, de 45º.
Paso 6. Vistas de tejidos blandos en transparencia.
Estas vistas capturadas del volumen rendering muestran la transparencia del tejido esquelético y el contorno del tejido blando.
*Son muy útiles para evaluar la evolución o los resultados del tratamiento en tejidos duros y blandos, mediante la comparativa de dos volúmenes de tomografía o la superposición de dos tomografías, las imágenes laterales se capturaron en modo hemicráneo para eliminar la superposición de estructuras bilaterales. Por lo tanto, al crear la vista lateral derecha, el lado izquierdo se recorta para no interferir con la imagen final, y viceversa; La vista coronal también se captura en modo hemicraneo para eliminar la superposición de estructuras posteriores; Las vistas a 45º no son recortadas.
Paso 7. Posición radicular y límites óseos.
*Son muy útiles para evaluar la evolución o los resultados del tratamiento en tejidos duros y blandos, mediante la comparativa de dos volúmenes de tomografía o la superposición de dos tomografías, las imágenes laterales se capturaron en modo hemicráneo para eliminar la superposición de estructuras bilaterales. Por lo tanto, al crear la vista lateral derecha, el lado izquierdo se recorta para no interferir con la imagen final, y viceversa; La vista coronal también se captura en modo hemicraneo para eliminar la superposición de estructuras posteriores; Las vistas a 45º no son recortadas.
Paso 7. Posición radicular y límites óseos.
Cortes transaxiales superiores.
Imágenes hipodensas apicales de límites definidos en los Od No. 12, 11, 21 y 22, sugerentes de abscesos, asociadas a adelgazamiento y solución de continuidad en cortical vestibular y pérdida de continuidad de la cortical palatina en el Od No. 22, además, de Osteítis condensante circundante, dilaceración radicular a nivel apical hacia vestibular en el Od No. 21.
*Estas vistas proporcionan el concepto fundamental de la posición del cuerpo radicular respecto a su base ósea y de la cantidad de soporte óseo que tienen los órganos dentarios para poder conocer cuál deberá ser el torque requerido, mediante el movimiento necesario o tolerable que pueden recibir dichos dientes, así como, cualquier patología no identificada en las imágenes 2D.
Cortes transaxiales inferiores.
Adelgazamiento y pérdida generalizada de las corticales vestibulares y linguales de los Od No. 43, 42, 41, 31, 32 y 33.
Paso 8. Vistas de la articulacòn temporomandibular.
Paso 8. Vistas de la articulacòn temporomandibular.
_ Cortes Sagitales. ATM derecha, es evidente una distracción y una compresión condilar anterior. ATM izquierda, se puede evidenciar una distracción condilar.
_ Cortes Coronales. ATM derecha, es evidente el aplanamiento hacia el polo externo, esclerosis e imagen compatible con osteofito en el polo externo. ATM izquierda, se evidencia un importante pérdida de continuidad de la cortical en el polo externo sugerente de erosión de la corteza ósea y esclerosis.
*La visualización coronal y sagital de las ATM`s se realiza de forma más eficiente a través de las reconstrucciones tomográficas, que se pueden crear fácilmente a partir de un volumen de CBCT. La evaluación de simetría, forma, tamaño y posición condilar proporcionan información sobre la anatomía normal o anormal y las relaciones cóndilo fosa. Es importante enfatizar que la posición cóndilo fosa puede ser ligeramente impactada durante la técnica del escaneo del paciente, si es realizada en MIC o con el Bite Block.
_ Cortes Coronales. ATM derecha, es evidente el aplanamiento hacia el polo externo, esclerosis e imagen compatible con osteofito en el polo externo. ATM izquierda, se evidencia un importante pérdida de continuidad de la cortical en el polo externo sugerente de erosión de la corteza ósea y esclerosis.
*La visualización coronal y sagital de las ATM`s se realiza de forma más eficiente a través de las reconstrucciones tomográficas, que se pueden crear fácilmente a partir de un volumen de CBCT. La evaluación de simetría, forma, tamaño y posición condilar proporcionan información sobre la anatomía normal o anormal y las relaciones cóndilo fosa. Es importante enfatizar que la posición cóndilo fosa puede ser ligeramente impactada durante la técnica del escaneo del paciente, si es realizada en MIC o con el Bite Block.
Paso 9. Área total de la vía respiratoria superior y áreas de mínima constricción.
Vista del volumen con segmentación de la vía respiratoria y vistas lateral derecha e izquierda de la vía aérea segmentada. El valor del área total de la vía aérea es de 17.4 cc y el valor del área de máxima restricción es de 41.8 mm
*La medición, estrechamiento o asimetría de las vías aéreas (espacios orofaríngeos, nasofaríngeos e hipofaringeos), es importante porque, puede estar asociado con la presencia de apnea del sueño, amígdalas hipertróficas, tumores benignos o malignos que se originan en cualquiera de los espacios adyacentes de cabeza o cuello, y cómo se verá la vía respiratoria afectada o beneficiada con el tratamiento.
Paso 10. Región de Interés (ROI).
Paso 10. Región de Interés (ROI).
*Cada región de interés debe analizarse desde varias perspectivas utilizando diferentes vistas para apreciar completamente la anomalía en contexto y localizar sus relaciones con las estructuras circundantes. Cuando el médico evalúa el volumen en el ROI, es aconsejable utilizar las capturas de pantalla en cortes multiplanares, oblicuos, transaxiales, y en cualquier otra vista que el clínico considere que tiene valor diagnóstico; y para una mejor comunicación con el paciente realizar capturas en rendering 3D.
Es evidente la fenestración del Od No. 21 y la pérdida de continuidad de la cortical vestibular y palatina a nivel apical del Od No. 22
Es evidente la fenestración del Od No. 21 y la pérdida de continuidad de la cortical vestibular y palatina a nivel apical del Od No. 22
Al evaluar los cortes oblicuos de los Od No. 11 y 21 se identifica claramente imágenes hipodensas a nivel periapical, de forma redondeada, compatible con lesiones osteolíticas; la dilaceración radicular apical hacia vestibular del Od No. 21 y adelgazamiento y pérdida de cortical vestibular.
Proceso osteolítico perirradicular y a nivel de furcación del Od No. 46 con adelgazamiento de la pared vestibular sugerente de absceso de aparente origen endo periodontal condicionando borramiento de la lámina dura y osteítis condensante circundante.
1. Imágenes hipodensas apicales en los Od No. 12, 11, 21 y 22, lesiones osteolíticas apicales, sugerentes de abscesos pericapicales, asociadas a adelgazamiento y solución de continuidad en cortical vestibular y pérdida de continuidad de la cortical palatina en el Od No. 22, además, de osteítis condensante circundante, dilaceración radicular a nivel apical hacia vestibular en el Od No. 21, además, de fenestración.
2. Proceso osteolítico perirradicular y a nivel de furcación del Od No. 46 de aparente origen endo periodontal.
3. Caries extensa en la cara distal a nivel cervical del Od No. 46.
4. Tercer molar inferior izquierda impactado en posición horizontal.
5. ATM derecha, con evidente distracción y compresión condilar anterior, aplanamiento, esclerosis e imagen compatible con osteofíto en el polo externo. ATM izquierda, con evidente distracción condilar, esclerosis, e importante pérdida de continuidad de la cortical en el polo externo sugerente de erosión.
Paráfrasis.
Paráfrasis.
Así como existe un protocolo de diagnóstico para ortodoncia usando las tradicionales radiografías 2D, la tomografía 3D Cone Beam tiene su propio protocolo, el cual no es inflexible, si no al contrario se puede personalizar para satisfacer nuestras propias necesidades; este nuevo enfoque de imágenes en 3D se está convirtiendo cada vez más en una parte estándar de los registros de ortodoncia para el diagnóstico, realizar el plan tratamiento, evaluar la evolución o cuantificar los resultados del tratamiento.
El objetivo principal del diagnóstico por imágenes 3D es responder preguntas que de otro modo no podrían responderse clínicamente o para confirmar o descartar lo que se encontró durante un examen clínico. Por lo tanto, la CBCT, al igual que los exámenes radiográficos 2D, ofrece herramientas adicionales importantes en nuestro arsenal diagnóstico. Para decidir qué herramienta usar, es esencial comprender lo que ofrece este enfoque y saber cómo usarlo.
Hemos evolucionado desde el momento en que una radiografía era solo una representación 2D de una estructura tridimensional; ahora el estudio 3D se puede personalizar para satisfacer las necesidades de la especialidad en ortodoncia. Más importante aún, con todas estas herramientas a nuestra disposición, el médico necesita saber qué protocolo de imágenes mejoraría la comprensión de los hallazgos clínicos, la comunicación con el paciente y aumentar las posibilidades de venta del tratamiento. A pesar de todas las ventajas de la CBCT, el examen clínico inicial sigue siendo el paso más importante en el diagnóstico de ortodoncia.
Es importante hacer mención que el escáner de tomografía para ortodoncia puede ser ordenado al centro radiológico a criterio del especialista, Si se solicita el escáner del paciente en posición de máxima intercuspidación o con el uso de Bite Block, (con la boca ligeramente abierta) como en este caso, ya que esto podría tener implicaciones principalmente durante las evaluaciones, mediciones y capturas; Pudiendo tener una implicación desde las vistas dinámicas de la oclusión y el estudio de la ATM hasta los trazados cefalométricos 3D o la planeación de la cirugía ortognática virtual.
Referencias.
-Kapila, S., Conley, R.S., & Harrel, W.E. (2011) Current status of CBCT imaging in orthodontics. Dentomaxillofacial Radiology, 40 (1), 24–34.
-Bjerklin, K. & Ericson, S. (2006) How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthodontist, 76 (1), 43–51.
-Carter, L., Farman, A., Geist, J., et al. (2008) American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 106 (4), 561–562
-Kapila, S., Conley, R.S., & Harrel, W. (2011) Current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics. Journal of Dentomaxillofacial Radiology, 40
-Ahmed, F., Brooks, S.L., & Kapila, S. (2012) The efficacy of identifying maxillofacial lesions in cone beam computed tomographs by orthodontists and orthodontic residents. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
-Halazonetis, D.J. (2012) Cone-beam computed tomography is not the imaging technique of choice for comprehensive orthodontic assessment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 141 (4), 402–407.
-Kapila, S. & Farman, A.G. (2003) Craniofacial imaging in the 21st century. Proceedings of the 2002 COAST conference, Asilomar Conference Center, Pacific Grove, California. Orthodontics and Craniofacial Research, 6 (Suppl 1).
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Contacto del Autor:
Dr. Victor Pardo Juárez
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Radiólogo Oral y Maxilofacial
Universidad Científica del Sur Lima, Perú
drvictorpardo@gmail.com
Este blog tiene como objetivo brindar información a odontólogos y pacientes sobre las diversas técnicas de radiología utilizadas en odontología y sus especialidades; ya que podrá ayudarlo a tomar una decisión mejor informada; pero en ningún caso, las opiniones aquí vertidas o los casos presentados sustituyen al diagnóstico clínico de un profesional calificado, ya que son meramente orientativas e informativas.
